尿道中段悬吊术治疗压力性尿失禁的疗效及安全性分析

卞 飞，周 峰，陈卫国，李 纲

0 引 言

女性压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是中老年妇女的常见病，发病率约50%，严重者高达70%［1］。对于中重度SUI，无张力尿道中段悬吊术是首选治疗方法，术式包括经耻骨后阴道无张力尿道中段悬吊术(tension-free vagilla tape，TVT)和经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊术(tension-free vagilla tape-obturater，TVT-O)，术后17 年的有效率高达90%［2］。TVT 和TVT-O 虽然是微创技术，但其并发症的发生仍是不可避免的，通过提高手术技巧和解剖结构的认识，可以明显降低并发症发生率，及早发现并且合理治疗也十分重要［3-4］。本研究回顾性分析2011 年1 月至2014 年5 月苏州大学附属第一医院142 例女性SUI 患者接受TVT/TVT-O 后的临床疗效、并发症情况，并总结其处理经验，以期提高诊治水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2011 年1 月至2014 年5 月我院142 例女性SUI 患者，平均年龄(58.22±13.97)岁(38 ～78 岁)。纳入标准:诊断为SUI 患者，不存在阴道手术禁忌证。排除标准:合并重度膀胱脱垂、膀胱过度活动症、尿潴留、神经源性膀胱、精神病患者。所有患者具有典型的腹压增加时诱发尿失禁的临床表现，尿路动力学检查提示SUI，最大尿流率(Qmax)15 ～33 mL/min，膀胱残余尿量0 ～52 mL，膀胱充盈期未见明显不自主膀胱逼尿肌收缩。子宫切除术34 例，阴道前壁轻度脱垂20 例。

1.2 治疗方法 142 例SUI 患者中，TVT 手术111例，TVT-O 手术31 例。手术要点:①采用全麻或硬膜外麻醉，取膀胱截石位，膀胱内注水250 mL，手指冲击膀胱区，判断尿失禁时尿线的方向和形状;然后，F18 ～F20 气囊导尿管排空膀胱，测量尿道长度，阴道前壁做一纵行切口，长1.5 cm。②穿刺针沿导尿管两侧向耻骨后间隙穿过盆膈，紧贴耻骨内侧，在前正中线两侧腹部小切口穿出，膀胱镜观察排除膀胱是否损伤，然后拔出穿刺针(TVT);穿刺针向两大腿内侧，在无损伤具翼引导器的引导下，紧贴耻骨降支，穿破闭孔膜，从闭孔穿出皮肤(TVT-O)。③膀胱注水250 mL，通过患者咳嗽或手指冲击膀胱区来调节吊带的松紧度，并且使吊带无张力放置于中段尿道下方。④可吸收线(3-0)缝合阴道前壁切口，阴道内填塞纱布压迫止血。术后静脉给予抗生素2 d，阴道内碘伏纱条术后12 ～24 h 后取出。术后24 ～48 h 后试拔除尿管，排尿无异常者即可出院。手术并发症的相关处理措施:①尿路感染者，抗炎治疗1 ～2周，结合尿细菌培养和药物敏感试验结果。②膀胱过度活动者，进行膀胱训练，M3 受体阻滞剂应用，监测膀胱残余尿量。③膀胱穿孔者，术中再次穿刺;术后保留导尿3 ～10 d。④尿潴留者，F20 导尿管保留导尿1 ～2 周，必要时尿道扩张。⑤神经疼痛者，给予止痛药，下肢活动，一般1 周内缓解。⑥耻骨后血肿者，保守治疗或2 周后穿刺引流。⑦尿道损伤者，术中修补尿道，重新放置吊带，不压迫尿道。

1.3 疗效评价 出院1 周后门诊复诊，了解有无并发症。术后6 个月评估手术效果，主观症状判断采用国际尿控协会ICS 推荐的尿失禁生活质量问卷(incontinence qualityof life，I-QOL)和盆腔器官脱垂一尿失禁患者性功能问卷(organ prolapse/urinary incontinence sexual function questionnaire，P-ISQ)进行评分。I-QOL 问卷涉及3 部分内容:行为受限，社交尴尬及对患者心理影响，得分越高尿失禁患者生活质量越高［5］;P-ISQ 包括感情因素(性欲、性生活频率、达到性高潮的频度和强度)、生理因素(SUI对性生活的影响)和性伴侣因素(性伴侣对患者性生活受疾病影响所持态度和接受程度)，P-ISQ 评分越高，提示性生活质量越高［6］。治愈:腹压增加时无尿失禁，无需使用尿垫;改善:腹压增加是有尿失禁，次数和尿失禁尿量明显减少;无效，尿失禁与术前一样，无好转。客观疗效评估采用1 h 尿垫试验:0 级(无效):患者尿失禁自觉症状无明显缓解甚至加重，各项客观指标与术前比较没有明显变化;1 级及2 级(显效):患者的主观感觉漏尿明显缓解，尿垫试验低于10 g/h，I-QOL 评分有明显改善且程度达75%～90%;2 级以上为有效:尿垫试验低于2 g/h，I-QOL 评分有明显改善且程度高于90%［7］。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差()表示，治疗前后均数的比较采用配对t 检验;计数资料采用例数(%)表示，进行卡方检验。以P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后临床疗效 尿道无张力悬吊术后6 个月，总治愈率95.07%，总有效率为88.03%;其中TVT治愈率为96.40%;TVT-O 治愈率为90.32%，2 种手术有效率之间差异无统计学意义(χ2=2.013，P=0.156)。

表1 女性SUI 患者术后主观评估与客观评估结果(n)Table 1 Subjective and objective evaluation of surgical effect in femal patients with SUI(n)

2.2 尿道无张力悬吊术的术后并发症发生情况围手术期并发症总发生率为21.83%，其中TVT 组为28.57%，TVT-O 组仅为16.12%。手术总体并发症发生率依次为:尿路感染(16.9%)、膀胱过度活动症(14.08%)、膀胱穿孔(11.26%)、尿潴留(7.74%)、神经疼痛(2.81%)、耻骨后血肿(1.41%)和尿道损伤(1.41%)。3 例手术失败患者术后3 个月，1 例再次行TVT 术后治愈;另外2 例患者在全麻下经原阴道切口，剪除尿道下部分吊带后，尿失禁较术前有改善。

2.3 手术前后生活质量比较 TVT 组与TVT-O 组术后较术前主观症状均有所改善，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表2 女性SUI 患者TVT 与TVT-O 手术前后生活质量评分比较Table 2 Comparison of pre-and post-operative QOL scores in femal SUI patients reciewing TVT or TVT-O

表2 女性SUI 患者TVT 与TVT-O 手术前后生活质量评分比较Table 2 Comparison of pre-and post-operative QOL scores in femal SUI patients reciewing TVT or TVT-O

测量指标 术前TVT 组(n术=1后11 ) P值 术前TVT-O 组(术n后=3 1) P值I-QQL 52.1±16.8 92.1±17.1 0.009 61.2±15.8 91.3±20.1 0.006 P-ISQ 60.1±36.5 62.2±37.8 0.008 57.1±36.8 62.1±35.9 0.007

3 讨 论

1990 年Petroshe Ulmsten 描述的女性尿失禁整体理论和1994 年Delaney 提出的“吊床学说”，使得各种术式得到迅速发展，尤其是尿道中段悬吊理论，成为目前治疗女性SUI 的金标准［8］。手术治疗SUI 的目的是矫正膀胱颈和尿道的过度活动性，恢复尿道近端和相关支持组织在腹腔内的功能，使得膀胱尿道后角重建，提高尿道闭合压力，从而控制尿失禁。TVT/TVT-O 是一种目前公认的安全、长期有效的微创治疗方法［9］，本研究随访6 个月，总有效率为97.88%，治愈率95.07%。

TVT/TVT-O 虽是微创手术，由于解剖结构上的个体差异和手术者经验不一等因素，手术并发症的发生是不可避免的［10］。本研究无张力尿道中段悬吊术的手术并发症总体发生率为21.83%，TVT 略高于TVT-O，与Liapis 等报道的相似［11］。手术并发症的发生率依次分别为:尿路感染、膀胱过度活动症、膀胱穿孔、尿潴留、神经疼痛、耻骨后血肿和尿道损伤。不同术式的并发症有所不同，TVT 并发症多为膀胱穿孔、耻骨后血肿，而TVT-O 并发症多为大腿内侧疼痛。

并发症的处理上，应及时发现，早期有效地处理［12-13］。膀胱穿孔者，术中只要无活动性出血，可以通过调整穿刺针方向来再次或多次穿刺，都能成功，术后加强抗炎和延长导管留置时间(一般3 ～7 d)。本研究膀胱穿孔者发生率较高，多发生在TVT 开展的早期，穿刺前排空膀胱，穿刺时针尖朝向同侧肩部外缘，紧贴耻骨体面上行至腹直肌下，可避免穿破膀胱。尿潴留可以通过延长导尿管留置时间和扩张尿道得到缓解，产生的原因与术中吊带牵拉过紧压迫尿道所致。吊带的松紧可以通过冲击充盈膀胱，观察术前术后尿线方向的改变，或吊带刚与尿道有接触便可。尿道损伤一般建议再次行吊带手术，而本研究则在修补尿道成功后，保证吊带不接触尿道，同时保留导尿2 ～3 周，未出现尿道狭窄，尿失禁也得到有效改善。手术失败患者，在局麻下，阴道前壁原手术切口旁5 mm 处，剪断吊带，常规缝合。尿路感染、膀胱过度活动症和疼痛等并发症，经对症处理，均能够得到满意控制。

本研究中，TVT 与TVT-0 的治愈率分别为96.40%及90.32%，2 组患者术后生活质量明显提高，表明TVT 与TVT-0 有同样的治疗效果，且均为微创手术，手术操作简单，术后短期治愈率高，是目前治疗SUI 的有效方法，与相关报道相似［14-17］。

TVT/TVT-O 治疗女性SUI，不可避免存在一定的并发症，对于有经验的临床医师，及早的发现和处理，绝大多数的并发症能够得到彻底纠正。虽然是微创手术，加强手术前检查，合理的掌握手术的适应证，熟悉解剖及掌握手术技巧，加强术后管理，可预防这些并发症的发生。及早发现和治疗并发症也可获得满意的治疗效果。

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