54例瘢痕子宫伴前置胎盘的诊治体会

徐彩临 蒋俊红

54例瘢痕子宫伴前置胎盘的诊治体会

徐彩临 蒋俊红

目的 总结瘢痕子宫伴前置胎盘的临床特点, 提高对瘢痕子宫伴前置胎盘植入的识别, 制定诊治策略。方法 54例瘢痕子宫伴前置胎盘患者为研究组, 同期126例非瘢痕子宫伴前置胎盘患者作为对照组。总结各临床特点及诊治策略及预后。结果 研究组孕次、术中出血量、总输血量方面与对照组比较, 差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组在弥漫性血管内凝血(DIC)及围生儿结局比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 瘢痕子宫伴前置患者应做好计划生育, 降低剖宫产率。及时有效的孕期管理、良好的诊治策略、围手术期的准备, 可以改善母婴结局。

前置胎盘；瘢痕子宫；胎盘植入

本文就瘢痕子宫伴前置胎盘的诊治及临床特点进行分析, 以期改善母婴结局。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年10月～2014年9月在本院分娩32032例患者, 其中瘢痕子宫伴前置胎盘54例(作为研究组)发生率为0.17%, 平均年龄(30.42±4.20)岁。同期选取非瘢痕子宫伴前置胎盘患者120例, 平均年龄(30.75±5.88)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 分析比较两组患者在孕次、胎盘植入、术中出血量、总输血量、子宫切除、DIC以及早产儿、新生儿窒息、围产儿死亡等情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组在孕次、术中出血率、总输血量方面比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组在DIC、早产儿、新生儿窒息、围产儿死亡例数方面比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；在胎盘植入、子宫切除例数方面比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组一般情况及术中出血量及总输血量比较(s)

表1 两组一般情况及术中出血量及总输血量比较(s)

注：两组比较, P＜0.05

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表2 两组胎盘植入、子宫切除、DIC及围产儿结局比较(n)

3 讨论

瘢痕子宫伴前置胎盘是由于子宫蜕膜发育不完善与过度滋养细胞侵蚀有关, 剖宫产术后子宫切口处内膜受损, 蜕膜化不完善, 瘢痕愈合不良时, 胎盘绒毛较易侵入子宫肌层,甚至穿透子宫浆膜层侵入周围组织。胎盘植入的根本原因为子宫蜕膜发育不良所致。高龄、子宫切口单层缝合、多次剖宫产是导致胎盘植入高危因素［1］。

瘢痕子宫伴前置胎盘的诊断方法包括术前诊断、术中诊断及术后诊断［2］。术前诊断依据包括：①临床表现：剖宫产史, 无痛性阴道出血, 先露部高浮, 异常胎方位。②影像学检查表现：彩超可清楚显示子宫壁、胎盘、宫颈先露部位置各个关系, 胎盘后低回声区消失或不规则。胎盘和子宫肌层界限不清。胎盘侵入子宫前肌层或膀胱, 附着处肌层较薄,胎盘植入部位子宫肌层面缺失和连续性中断, 局部团块突向膀胱。膀胱子宫浆膜交界出现过多血管。MRI对软组织分辨有优越型, 可全面、立体观察, 全方位显示解剖结构, 特别对胎盘植入可显示胎盘的间隙消失, 子宫肌层厚度＜1 cm, 胎盘与子宫肌层间交界的低回声中断, 血管连接于胎盘与子宫浆膜层之间, 胎盘种植处有血管穿透, 膀胱镜对瘢痕子宫伴前置胎盘伴胎盘植入观察胎盘侵蚀膀胱部位、范围和程度为剖宫产手术提供依据。术中诊断则根据胎盘附着于子宫下段,前次剖宫产切口处, 若有局限型怒张血管则高度怀疑胎盘植入。 产后病理诊断是诊断金标准, 瘢痕子宫伴前置胎盘伴植入可见绒毛直接侵入肌层。

瘢痕子宫伴前置胎盘的处理方法［3］：①孕期处理：抑制宫缩, 促进胎肺成熟, 酌情预防感染, 改善营养, 纠正贫血,胎儿监护, 适时终止妊娠。②围手术期处理：充分备血, 纠正贫血, 组织经验丰富的手术医生团队, 多学科会诊, 术前讨论, 包括产科、麻醉科、手术室、ICU、新生儿科、输血科、泌尿外科抢救小组。Eller等报道, 一个拥有多学科医疗团队的医疗中心可以使瘢痕子宫伴前置胎盘的死亡风险降低50%。充分知情同意, 并做好子宫切除准备。有条件术前髂血管放置球囊, 胎儿娩出后栓塞, 减少术中出血。③术中处理：剖宫产保留子宫手术, 给予全身麻醉, 选择子宫下段横切口, 于胎盘边缘切开, 子宫肌层进入宫腔, 娩出胎儿, 牵引子宫出盆腔, 于子宫颈内口上方水平放置止血带压迫子宫血管, 减少胎盘娩出后出血, 给处理创面出血赢得时间和机会,大大减少子宫切除病例。子宫肌内注射催产素10 U, 欣母沛1～4支, 剥除胎盘, 若胎盘植入, 剪去子宫瘢痕植入的胎盘组织, 局部可“8”字缝合, B-lynch缝合, 纱布条压迫, 结扎双侧子宫动脉, 髂内动脉、充分缝合创面及出血灶, 可多次放开止血带检查止血效果, 若出血无法控制则及时行子宫切除术。手术成功的关键为术中有效的止血方法, 变不可控制的出血为可控制的出血。剖宫产子宫切除术的适应证为出血难于控制, 保守治疗失败并发难以控制感染, 如术中短时间出血量为3000～4000 ml。孕妇多胎、多次刮宫术或伴胎盘植入,且无生育要求, 可选择在胎儿娩出后直接行子宫切除手术,以减少胎盘娩出后创面出血。瘢痕子宫伴前置胎盘胎盘植入侵犯膀胱的处理方法：当剖宫产时子宫与膀胱粘连严重, 可切开膀胱, 甚至利用膀胱切口放入输尿管支架, 预防切除子宫时损伤膀胱, 子宫切除后行膀胱缝合。

综上所述, 加强宣教计划生育, 减少人工流产, 把握剖宫产手术指征, 提高剖宫产手术技巧, 预防感染, 妊娠早期常规超声筛查瘢痕妊娠, 终止早期瘢痕妊娠, 减少胎盘植入病例, 瘢痕子宫孕中晚期常规超声检查胎盘位置。孕早期行超声检查若发现剖宫产瘢痕部位妊娠应考虑终止妊娠以减少孕中晚期胎盘植入所带来的大量并发症, 如产后出血、子宫破裂、子宫切除等。必要时MRI检查, 根据前置胎盘类型,是否植入, 孕周, 产次, 出血量, 体检与否, 胎儿存活情况,孕周、胎方位等制定个型化治疗方案。

［1］ 黄莺,孙海燕,隋霜.凶险型前置胎盘并发胎盘植入的临床分析.中国妇幼健康研究, 2012, 23(5):603-604.

［2］ 宋绮颖,沈宗姬.凶险型前置胎盘19例临床分析.苏州大学学报(医学版), 2010, 30(3):646-647.

［3］ 周洁琼.凶险型前置胎盘40例临床分析.重庆医学, 2013, 42(5): 567-569.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.209

2015-07-08］

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