肝素在产科DIC中的应用

来庆香 陈维维

肝素在产科DIC中的应用

来庆香 陈维维

目的 探讨肝素在抢救产科弥散性血管内凝血(DIC)中的应用剂量及效果。方法 11例DIC患者依据肝素剂量不同分为大剂量肝素组3例(肝素总剂量125～150 mg)与小剂量肝素组8例(肝素总剂量12.5～75.0 mg), 比较两组产妇预后。结果 大剂量肝素组平均出血量(6105±2355)ml, 均行全子宫切除术, 死亡1例；小剂量肝素组平均出血量(2655±1345)ml, 行全子宫切除3例, 无死亡病例。小剂量肝素组出血量、子宫全切除率明显低于大剂量组, 抢救成功率明显高于大剂量肝素组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 及早识别DIC症状, 选择性应用小剂量肝素补充血容量, 高浓度正压供氧, 必要时行全子宫切除术可提高DIC抢救成功率。

肝素；产科弥散性血管内凝血；全子宫切除术

DIC是产科领域的急重症, 发病急、变化快、病情凶险、死亡率极高。产科DIC发生的常见、严重的病因为产后出血和羊水栓塞。肝素具有抗凝作用是治疗DIC的常用药物。本文探讨肝素在产科DIC中的应用剂量及效果, 以期提高D1C救治成功率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析2000年1月～2013年6月在本院产科救治的11例产科DIC患者的病历资料, 产妇年龄23～42岁,平均年龄(28.46±4.16)岁；初产妇7例, 经产妇4例；孕周37～41周, 平均孕周(39.03±0.57)周。胎儿娩出前发生2例,娩出后发生9例。依据肝素剂量不同分为大剂量肝素组3例和小剂量肝素8例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。11例DIC患者中产后出血8例,羊水栓塞3例, 详细病因分析见表1。

表1 11例DIC患者的病因分析 ［n, %, n(%)］

1.2 诊断及临床表现 依据性弥漫性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识(2012年), 中华医学会血液学分会血栓与止血组。其中2例有寒战、气急、烦躁不安等前驱症状, 1例出现发绀、呼吸困难等呼吸衰竭症状；7例胎儿娩出后阴道出血不凝, 2例剖宫产术后2 h阴道出血, 经常规处理无效。

1.3 治疗方法 入选者均给予相关对症处理、快速恢复及补充血容量、正压高流量氧气吸入、肝素抗凝治疗及子宫动脉结扎, B-lynch子宫缝合, 经上述处理无效后行子宫全切除术。大剂量肝素组中羊水栓塞2例、产后出血1例的产妇给予大剂量肝素治疗, 肝素总剂量125～150 mg, 出血量3750～8460 ml；小剂量肝素组产后出血7例、羊水栓塞1例给予小剂量肝素治疗, 肝素总剂量12.5～75.0 mg, 出血量1310～4000 ml, 相关对症处理, 输入成分血(红细胞、血小板)、冷沉淀治疗、宫腔内填塞纱布条及子宫动脉结扎、B-lynch子宫缝合后, 共有4例出血不止行全子宫切除术。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DIC患者的病因分析 11例患者中产后出血8例, 羊水栓塞3例。产后出血的常见病因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍, 本组病例中宫缩乏力5例,软产道裂伤1例, 胎盘胎膜残留1例, 胎盘早剥1例；羊水栓塞多由产程过快、胎膜早破、羊水污染、软产道损伤、催产素使用不当所致本组病例中催产素应用不当, 导致产程过快1例, 胎膜早破、羊水污染2例。

2.2 不同剂量肝素抢救DIC成功率比较 小剂量肝素组产妇平均出血量、子宫全切除率、死亡率均低于大剂量肝素组,抢救成功率(100.00%)显著高于大剂量肝素组(66.67%), 组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者抢救DIC成功率比较［s, n(%)］

表2 两组患者抢救DIC成功率比较［s, n(%)］

注：两组比较, P＜0.05

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3 讨论

DIC是产科急重症, 产前及产后密切观察, 预防分娩并发症的发生, 一旦发现产后出血, 立刻查找出血原因, 根据出血原因对症处理；羊水栓塞(AFE)时羊水中有形成分机械性梗阻肺血管, 导致肺动脉高压、急性右心衰竭、低氧血症,最终引起全身多脏器功能衰竭［1］。因此产科应提高预防DIC的意识, 密切观察有无出血症状并注意观察产妇有无寒战、咳嗽、发绀等典型前驱症状, 及早发现并正确进行药物控制。产妇出血症状出现、AFE诊断成立后, 应立即使用解除肺动脉高压的药物及抗过敏药物治疗同时使用肝素抗凝治疗［2］。随着对DIC研究的深入, 临床认为症状出现5～10 min时, 即高凝期肝素应用肝素效果最佳。肝素能防止新的微血栓形成以抑制血管内凝血。应用肝素时应补充凝血因子, 避免高凝现象, 提高治疗安全性。肝素化治疗宜小剂量, 避免肝素过量加重出血症状。肝素用量以12.5～75.0 mg/d为宜。AFE早期表现为低氧血症, 50%以上的AFE患者常在症状出现1 h内死亡, 其主要原因即低氧血症致所致的器官功能障碍［3］。因此纠正低氧血症是抢救DIC成功的关键, 应给予高浓度正压供氧(6～10 L/min), 必要时使用机械通气。经上述处理后如DIC症状不缓解, 可经髂内动脉行子宫动脉栓塞术治疗, 必要时考虑行子宫切除术。

本研究中8例产科DIC患者行小剂量肝素治疗后, 行全子宫切除1例12.50%, 无死亡病例。

总之, 在补充有效循环血容量、高流量正压吸氧的同时选择性地应用小剂量肝素治疗, 必要时辅以宫腔填塞纱布条、子宫动脉结扎或栓塞、子宫B-Lynch缝合、子宫切除术, 可以提高DIC抢救成功率, 改善产科DIC产妇预后。

［1］ 马淑英.产科大出血并发DIC 33例临床分析.中国社区医师(医学专业), 2011, 13(13):89-90.

［2］ 于燕, 任利容, 张锐, 等.低分子肝素治疗早发型重度子痫前期的临床分析.中国妇幼保健, 2012, 27(5):663-665.

［3］ 于淑华.妇产科DIC的急救与护理体会.中国社区医师(医学专业), 2010, 12(12):184.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.140

2015-06-18］

276500 山东省莒县夏庄卫生院(来庆香)；沂南县人民医院重症医学科(陈维维)