一种安全简单的超声引导髂筋膜间隙阻滞新方法:“沙漏法”

王宁 李民 郭向阳

·新技术·新方法·

一种安全简单的超声引导髂筋膜间隙阻滞新方法:“沙漏法”

王宁 李民*郭向阳

(北京大学第三医院麻醉科，北京100191)

目的探讨“沙漏法”超声引导髂筋膜间隙阻滞(fascia iliaca compartment block，FICB)用于全髋关节置换术后镇痛的有效性。方法经伦理委员会批准，选择2014年1～5月我院择期全髋关节置换术30例，腰硬联合麻醉前应用“沙漏法”行超声引导FICB，辨认出“沙漏征”(腹内斜肌与缝匠肌)，放置导管，给予负荷量0.2%罗哌卡因40 ml，随后连接镇痛泵，0.2%罗哌卡因10 ml/h持续输注，使用时间48 h。记录30 min内股神经和股外侧皮神经感觉阻滞起效情况，阻滞后4、8、12、24、36、48 h患者静息状态疼痛评分，阻滞后48 h患者满意度评分，以及不良反应发生率。结果30 min内股神经和股外侧皮神经感觉阻滞成功率100%，阻滞后4、8、12、24、36、48 h疼痛数字评价量表(numerical rating pain scale，NRPS)中位数均＜4分，阻滞后48 h患者满意度评分为(8.0±0.9)分。无一例出现感染、局麻药中毒、出血及血肿等并发症。结论全髋关节置换术应用“沙漏法”进行超声引导FICB，操作安全、简便，能够为患者提供有效的术后镇痛，可在临床上推广应用。

神经肌肉阻滞;超声检查;全髋关节置换术;镇痛

髂筋膜间隙是一个潜在的腔隙，其前方以骼筋膜(为阔筋膜所覆盖)为界，后以髂腰肌为界，股神经在一定程度与股外侧皮神经，闭孔神经和生殖股神经一起行走于髂筋膜后［1］。髂筋膜间隙阻滞(facia iliaca compartmentblock，FICB)是下肢神经阻滞的方法之一，1989年由Dalens等首先提出，能有效地同时阻滞腰丛的三大主要分支(股神经、股外侧皮神经和闭孔神经)，操作简单，几乎无不良反应发生，可有效缓解全髋关节置换术患者的术后疼痛［2］。全髋关节置换术多为中老年患者［3］，选择不良反应少、有利于患者康复的镇痛方法尤为重要。传统FICB解剖学定位方法［4，5］属盲探性操作，不可避免将局麻药部分或全部注射到髂筋膜间隙以外，导致阻滞失败。超声引导定位使局麻药在髂筋膜间隙内更好的扩散，阻滞成功率更高［6］。目前，较为广泛使用的超声引导FICB方法是将超声探头平行置于腹股沟韧带处，向头端或尾端扫描以获得靶图像。Singh等［7］报道超声引导FICB的“沙漏征”，即将探头垂直放置于腹股沟韧带中外1/3处时，超声屏幕上会出现类似水平放置的沙漏图像，“沙漏”头端的鼓肚为腹内斜肌，尾端的鼓肚为缝匠肌，沙漏的下方为髂腰肌，髂筋膜覆盖在髂腰肌上方。2014年1～5月我们在30例全髋关节置换术中应用此超声定位方法，镇痛效果满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经北京大学第三医院学术伦理委员会批准［(2013)医伦审第(130-2)号］，患者签署知情同意书。选择2014年1～5月我院择期改良Hardinge手术入路即侧方小切口入路，侧别不限，年龄65～80岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。

本组30例，65～80岁，(72±5)岁。ASAⅠ级5例，Ⅱ级25例。左侧13例，右侧17例。排除标准:患者拒绝，不能理解和评估镇痛评分。

1.2 方法

患者入室后常规监护，开放外周静脉。咪唑安定2 mg静脉输注。随后进行超声引导FICB。平卧位，将超声高频探头置于腹股沟韧带处，与韧带平行，通过超声辨认股动脉、股神经、阔筋膜、髂筋膜、髂腰肌等重要解剖结构后，将探头旋转90°，与腹股沟韧带垂直，约耻骨结节与髂前上棘连线中外1/3处，探头中点位于腹股沟韧带上方，辨认腹内斜肌、缝匠肌、髂腰肌等重要解剖结构，寻找“沙漏征”。髂腰肌位于缝匠肌及腹内斜肌下方，髂筋膜覆盖在髂腰肌上方(图1)。2%利多卡因2 ml行局部浸润麻醉，穿刺针与皮肤呈45°，采用平面内技术由尾端向头端进针，越过腹股沟韧带穿过髂筋膜，当针尖恰好穿透髂筋膜时可出现“突破感”，超声下可见髂筋膜被针尖推向下随后又反弹回原位的动态变化。注射器回吸后，注入1～2 ml局麻药确认注药间隙是否位于髂筋膜与髂腰肌之间。如果局麻药在髂筋膜上方或在髂腰肌内扩散，则需要重新定位针尖位置并再次注药确认。正确的局麻药注入位置应将髂筋膜与髂腰肌分离开，同时药液自针尖位置由尾端向头端扩散(图2，3)。位置正确后，置入导管，深度为越过针尖5～10 cm，妥善缝线固定，随后将0.2%罗哌卡因40 ml注入，推注同时观察超声下观察药液是否由尾端向头端扩散。推注完毕后，给予0.2%罗哌卡因患者自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)背景量10 ml/h恒速输注，使用时间48 h。

评定神经阻滞效果后，以舒芬太尼0.3 μg/kg、靶控输注丙泊酚靶血药浓度3～5μg/ml、罗库溴铵0.6 mg/kg静脉诱导，置入喉罩，机械通气。切皮前给予帕瑞昔布钠40 mg，舒芬太尼0.1 μg/kg，术中吸入七氟烷2%～4%维持麻醉，根据需要追加肌松剂。术毕给予肌松拮抗剂新斯的明2 mg、阿托品1 mg、昂丹司琼8 mg，待自主呼吸恢复满意后拔除喉罩，将患者送入麻醉恢复室等待意识完全恢复。

图1 超声引导FICB的“沙漏征”图2超声下穿刺针尖位于腹内斜肌下方，髂腰肌上方(黄箭头指向穿刺针)图3局麻药位于“沙漏征”下方，于髂筋膜间隙内扩散

1.3 观察指标

采用疼痛数字评价量表(numerical rating pain scale，NRPS)评估患者阻滞后4、8、12、24、36、48 h疼痛情况:0～10分，0分=无痛，10分=剧痛。阻滞后48 h对患者进行镇痛满意度评分:0(最差)～10分(非常满意)［8，9］。记录患者是否出现感染、局麻药中毒、出血及血肿等不良反应。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件进行统计分析。连续变量采用Kolmogorov-Smirnov检验是否为正态分布，正态分布以均数±标准差表示，非正态分布采用中位数(最小值～最大值)表示。

2 结果

30例阻滞完全起效，阻滞后4、8、12、24、36、48 h NRPS中位数均＜4分(表1)，说明患者在阻滞后各时点的疼痛程度均属轻度疼痛。阻滞后48 h满意度评分为(8.0±0.9)分。所有患者未出现感染、局麻药中毒、出血及血肿等不良反应。

表1 30例阻滞后各时点静息NRPS评分

3 讨论

传统的方法［1，4，5，10］定位腹股沟韧带中、外1/3交点下0.5～1.0 cm处作为穿刺点，垂直皮肤连续穿透阔筋膜和髂筋膜，即两层“突破感”，待回抽无血后，髂筋膜间隙内注入局麻药液30～50 ml。因FICB进针点远离股神经和股静脉，也不需要神经刺激仪和患者的异感主诉，具有操作安全、简便、费用节省、起效迅速的优点。但解剖定位方法属盲探性操作，因而不可避免将局麻药部分或全部注射到髂筋膜间隙以外，导致阻滞失败。

近年来，超声引入临床麻醉之后，人们开始使用超声引导FICB［6］。目前，较为广泛使用的方法是将超声探头平行置于腹股沟韧带处，由浅至深可见皮肤和皮下组织、阔筋膜、髂筋膜、髂腰肌。采用平面外进针方法，依次穿透阔筋膜、髂筋膜，确认穿刺针位置合适，回抽无血液后注入30～60 ml局麻药，可于髂筋膜下方出现一液态层面，但此方法对FICB的有效性有待商榷。

Shariat等［11］对FICB镇痛有效性的研究显示，术后镇痛效果与盐水对照无统计学差异，这项研究引起较大争议，Rowley等［12］认为此研究存在统计学问题，更多的对穿刺方法提出异议。Murgatroyd等［13］认为Shariat等将超声探头平行放置在腹股沟韧带上，采用平面内技术由外向内进针，这种进针方式药液只是由外向内扩散，不能保证药液由尾端向头端扩散，因而阻滞成功率低。Sekandarzad等［14］也认为Shariat等的研究阻滞成功率低、镇痛效果差的原因在于操作方法，他们建议将探头垂直于腹股沟韧带，探头的中点位于腹股沟韧带上，采用平面内进针，穿刺针自尾端向头端穿过髂筋膜，这样有利于药液自尾端向头端扩散。Singh等［7］谈到垂直操作的窍门，即寻找“沙漏征”。沙漏是两头鼓、中间细的形状。将探头垂直放置于腹股沟韧带中外1/3处时，超声屏幕上会出现类似水平放置的沙漏的图像，“沙漏”头端的鼓肚为腹内斜肌，尾端的鼓肚为缝匠肌，沙漏的下方为髂腰肌，髂筋膜覆盖在髂腰肌上方。Miller［15］对骨折患儿行FICB，采用超声引导下垂直腹股沟韧带的方式，取得良好的镇痛效果。

本研究是关于超声引导FICB的探索性研究，旨在探索“沙漏征”方法操作的可行性和镇痛的有效性。在后续研究中，我们将进行随机对照的研究，进一步证实其优势。以超声引导FICB为主的多模式镇痛方案，与传统的硬膜外镇痛和静脉镇痛方式相比，具有促进术后康复、不良反应少的优点，可为全髋关节置换术后患者提供有效的镇痛［2～6］。本研究的“沙漏征”方法是对传统方法的进一步改进，能促使局麻药液向头端更好地扩散。

本研究对30例全髋关节置换采用超声引导FICB进行术后镇痛，重要解剖结构显像清晰，进针角度精细化，局麻药液可由尾侧向头侧扩散，30 min内股神经和股外侧皮神经感觉阻滞成功率100%，阻滞后4、8、12、24、36、48 h NRPS中位数均＜4分，所有患者均得到有效的术后镇痛。在操作技巧方面，对“沙漏征”的辨认，需要在传统超声引导FICB定位的基础上，将超声探头旋转90o进一步定位，对超声操作技术要求较高，需要操作者有熟练的超声显像定位技术，故不适于初学者掌握。

综上所述，对于超声引导FICB，应用“沙漏征”操作安全、简便，可为全髋关节置换术提供有效的术后镇痛，可在临床上推广应用。

1 Dalens B，Vanneuville G，Tanguy A.Comparison of the fasciailiaca compartment block with the 3-in-1 block in children.Anesth Analg，1989，69(6):705-713.

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3 Seagroatt V，Tan HS，Goldacre M，et al.Elective total hip replacement:incidence，emergency readmission rate，and postoperative mortality.BMJ，1991，303(6815):1431-1435.

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5 Foss NB，Kristensen BB，Bundgaard M，et al.Fascia iliaca compartment blockade for acute pain control in hip fracture patients: a randomized，placebo-controlled trial.Anesthesiology，2007，106 (4):773-778.

6 Dolan J，Williams A，Murney E，et al.Ultrasound guided fascia iliaca block:a comparison with the loss ofresistance technique.Reg Anesth Pain Med，2008，33(6):526-531.

7 Singh H，Jones D.Hourglass-pattern recognition simplifies fascia iliaca compartment block.Reg Anesth Pain Med，2013，38(5): 467-468.

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9 Ashraf A，Samaa R.The analgesic efficacy of continuous fascia iliaca block vs.continuous psoas compartment block after hip surgery:A comparative study.Egyptian J Anaesth，2012，28(4):183-187.

10 Lopez S，Gros T，Bernard N，et al.Fascia iliaca compartment block for femoral bone fractures in prehospital care.Reg Anesth Pain Med，2003，28(3):203-207.

11 Shariat AN，Hadzic A，Xu D，et al.Fascia lliaca block for analgesia after hip arthroplasty:a randomized double-blind，placebo-controlled trial.Reg Anesth Pain Med，2013，38(3):201-205.

12 Rowley R，Emamdee R.Fascia iliaca block for analgesia after hip arthroplasty:a randomized double-blind，placebo-controlled trial: unsound statistical analysis?Reg Anesth Pain Med，2013，38(5): 459.

13 Murgatroyd H，Forero M，Chin KJ.The efficacy of ultrasoundguided fascia iliaca block in hip surgery:a question of technique? Reg Anesth Pain Med，2013，38(5):459-460.

14 Sekandarzad MW，Wu D.Transverse versus in-plane longitudinal parasagittal plane probe position in fascia iliaca block.Reg Anesth Pain Med，2013，38(5):463.

15 Miller BR.Ultrasound-guided fascia iliaca compartment block in pediatric patients using a long-axis，in-plane needle technique:a report of three cases.Paediatr Anaesth，2011，21(12):1261-1264.

(修回日期:2015-08-02)

(责任编辑:李贺琼)

Hourglass Pattern:a Safe and Effective Method of Ultrasound-guided Fascia Iliaca Compartment Block

WangNing，LiMin，GuoXiangyang.
DepartmentofAnesthesiology，PekingUniversityThirdHospital，Beijing100191，China

:LiMin，E-mail:liminanesth@aliyun.com

ObjectiveTo confirm the efficacy of the“Hourglass Pattern”of ultrasound-guided fascia iliaca compartment block(FICB).MethodsApproved by the medical ethics committee，we selected 30 patients undergoing selective total hip arthroplasty(THA)in our hospital between January and May 2014.Before neuraxial anesthesia，ultrasound-guided FICB was performed.After identification ofthe“Hourglass Pattern”(internal oblique muscle and the sartorius muscle)，a catheter was inserted. The sheath between the fascia iliaca and the iliacus muscle was distended with 40 ml of 0.2%ropivacaine，and then a continuous infusion of ropivacaine at a rate of 10 ml/h was administered for 48 h.Loss of sensation in the distribution areas of the femoral nerve and lateral femoral cutaneous nerve within 30 min was recorded.Patients were interviewed at4 h，8 h，12 h，24 h，36 h and 48 h after block for pain intensity.Patients'satisfaction scores at 48 h after block and the occurrence of adverse events(infection，local anesthetic toxicity，hemorrhage and hematoma)was recorded.ResultsThe successful rate of the block was 100%without any adverse events.The median of numerical rating pain scale(NRPS)was below 4 points at 4 h，8 h，12 h，24 h，36 h and 48 h after block，and the patients'satisfaction score was(8.0±0.9)points at 48 h after block.No adverse events occurred.Conclusions Ultrasound-guided FICB by using the“Hourglass Pattern”technique can offer effective analgesia after THA.It's a safe method and can be easily performed.

Neuromuscular block;Ultrasonography;Hip arthroplasty;Analgesia

R614.3

B

:1009-6604(2015)10-0937-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.021

2015-04-22)

*通讯作者，E-mail:liminanesth@aliyun.com