经闭孔尿道中段悬吊术治疗高龄女性压力性尿失禁患者精神状态研究

王建龙 李欣 张耀光 刘明 万奔 王建业

经闭孔尿道中段悬吊术治疗高龄女性压力性尿失禁患者精神状态研究

王建龙*李欣 张耀光 刘明 万奔 王建业

(卫生部北京医院泌尿外科，北京100730)

目的探讨经闭孔无张力尿道中段悬吊术(TVT-O)对高龄女性压力性尿失禁患者精神状态的影响。方法对我科2013年11月～2014年3月20例年龄＞75岁女性压力性尿失禁行TVT-O手术，进行术前、术后国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷评分(ICIQ-SF)、尿失禁生活质量问卷评分(I-QOL)、1小时尿垫试验、焦虑自评量表(SAS)评分及抑郁自评量表(SDS)评分，分析手术疗效及并发症发生情况。结果20例术后随访3个月，主观满意率95.0%(19/20)，客观有效率85.0%(17/20)，无尿失禁复发。ICIQ-SF评分术前(15.65±1.50)分，术后3个月降至(8.20±1.28)分(t=30.315，P= 0.000);I-QOL评分术前(39.25±1.37)分，术后3个月升至(87.40±1.43)分(t=-159.685，P=0.000)。1小时尿垫试验术前漏尿(31.65±18.98)g，术后3个月降至(9.25±17.72)g(t=14.988，P=0.000)。SAS术前(58.70±1.69)分，术后3个月降至(41.80±1.58)分(t=70.559，P=0.000)。SDS术前(57.55±2.39)分，术后3个月降至(40.50±2.01)分(t=35.644，P=0.000)。1例术后3天排尿困难，残余尿量＞100 ml，留置导尿1周后拔管，排尿通畅。2例腹股沟疼痛，2天、1周自行缓解。术后新发急迫性尿失禁1例，反复泌尿系感染1例。结论TVT-O是治疗高龄女性压力性尿失禁安全有效的方法，结合有效的护理，可以改善患者生活质量及精神状态。

经闭孔无张力尿道中段悬吊术;压力性尿失禁;焦虑;抑郁

压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)早期施行的经阴道耻骨后无张力阴道吊带尿道中段悬吊术(tension-free vaginal tape，TVT)已经取得了很好的治疗效果，但仍存在膀胱、血管损伤和排尿困难等较严重的并发症［1］。2003年De Leval提出吊带由内向外穿出闭孔的TVT-O术式，在保持相近手术效果的前提下，减少手术相关并发症［2］。我院2013年11月～2014年3月对20例年龄＞75岁的SUI患者实施TVT-O术，围手术期给予综合护理及宣教，现将疗效及术前、术后精神状态的变化报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组20例女性，年龄75～83岁，(77.1±5.6)岁。体重指数(BMI)22～34，26.3±7.3。均有咳嗽、喷嚏、大笑、负重及运动时甚至在站立、行走时尿失禁。病程4～24年，(7.7±3.7)年。单纯SUI 16例，合并急迫性尿失禁4例。合并高血压病18例，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)2例，陈旧性心肌梗死3例，Ⅰ度房室传导阻滞1例，糖尿病3例，其中合并2种以上疾病5例。

咳嗽诱发试验均呈阳性，依据临床症状程度判定标准［3］:轻度尿失禁(尿失禁发生于咳嗽和打喷嚏)4例;中度尿失禁(尿失禁发生于快走等日常活动时)13例;重度尿失禁(尿失禁发生于站立时)3例。所有患者术前均行尿动力学检查证实有SUI，排除逼尿肌无力和膀胱出口梗阻［4］，最大尿流率(18.6±6.2)ml/s，残余尿量均＜50 ml。尿动力学检查显示Ⅰ型SUI［腹压漏尿点压(ALPP)≥90 cm H2O］12例，Ⅱ型SUI(60 cm H2O＜ALPP＜90 cm H2O)8例。按1995年美国妇产科学会制定的盆底器官脱垂(pelvic organ prolapse quantitive examination，POP-Q)的分期标准，本组合并阴道前壁膨出(Ⅰ度)3例。

入选标准:根据女性压力性尿失禁诊断治疗指南［5］，对患者进行询问病史、体格检查、排尿日记、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form，ICIQ-SF)及1小时尿垫试验诊断压力性尿失禁，症状对生活质量影响较大，主观手术愿望强烈。

排除标准:单纯由膀胱过度活动症诱发的急迫性尿失禁;神经源性膀胱;梗阻;泌尿系感染诱发的尿失禁，尿常规及中段尿培养阳性;膀胱镜或静脉肾盂造影及膀胱造影发现的其他诱发漏尿的病变如膀胱阴道瘘、子宫阴道瘘;术前接受盆腔、会阴部手术及其他治疗如放疗者;重度盆腔脏器脱垂者;首次抗尿失禁手术失败者。

1.2 方法

1.2.1 术前评估指标①1小时尿垫试验［6］。②ICIQ-SF［7］。ICIQ-SF评分内容包括:漏尿次数，依频次增加分为0～5分;漏尿量按症状依次加重，分为0、2、4、6分。③尿失禁生活质量问卷(incontinence quality of life，I-QOL)［8］。I-QOL共有22个问题，每个问题按“一点也没有”到“极端地”程度评为5～1分，总评分范围0～100分，22个问题涉及尿失禁对行为的限制(满分40分)、心理影响(满分45分)和社会障碍(满分25分)三个方面。④焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)［9］，各含有20个项目，采用4级评分，用于评价人群焦虑和抑郁情绪的主观感受，先患者自评，然后将原始分换算成量表分，SAS量表分＞50分表明有焦虑症状，SDS量表分＞53分表明有抑郁症状，总分值越高显示情绪障碍越严重。

1.2.2 术前准备及护理指导鼓励患者多饮水，以稀释尿液，预防尿路感染;指导患者定期检查更换尿垫，保持会阴部清洁干燥，减少局部皮肤刺激;进行有效咳嗽训练(腹压从小到大依次增加)，以配合术中可能进行的吊带松紧度的判断和调节;盆底肌和提肛肌的收缩训练，每日3组，每组60～90次，每次持续收缩3～4秒后放松。阴道准备方法:指导患者每日以温水清洗会阴部2次，预防术后感染;术前1天安尔碘溶液阴道冲洗一次。若阴道分泌物较多，加用甲硝唑0.4 g塞阴道，术前2日每日1次。

1.2.3 手术方法患者取截石位，导尿排空膀胱。均采用TVT-O标准术式(TVT-O系统为美国强生公司产品)。于阴道前壁距尿道外口下方1.0 cm处正中纵行切口，螺旋形导针引导下将吊带穿过闭孔膜，调整为合适角度［2］。术后次日拔除尿管后患者恢复正常活动。护士在围手术期开导和安慰患者，宣教部分治疗护理措施，协助患者消除心理负担。

1.2.4 术后处理

1.2.4.1 一般护理术后6小时后取半卧位，鼓励深呼吸，尽量避免早期咳嗽。观察会阴部两侧大腿根部小切口情况。妥善固定导尿管并保持引流通畅。一般术后24 h即可拔除尿管。阴道填塞纱布术后24～48小时取出，注意观察有无渗血，注意有无会阴疼痛。观察排尿情况，若出现排尿困难、尿频等症状，应警惕尿潴留可能。术后次日拔除尿管后鼓励患者恢复正常活动。

1.2.4.2 术后心理护理术后开导和安慰患者，耐心解释各种症状的原因及缓解方法，帮助患者消除负性心理。

1.2.4.3 术后随访指标术后3个月门诊随访，完成1小时尿垫试验、ICIQ-SF、I-QOL、SAS、SDS评分。1.2.5疗效判断临床疗效判定分为主观疗效与客观疗效［10，11］。主观治愈为腹压增加时无不自主溢尿，平时无需使用尿垫;主观改善为腹压增加时不自主溢尿比术前明显减少，每周使用尿垫＜3个;主观无效为症状无好转。主观满意率=(治愈例数+改善例数)/总例数。客观疗效评估以1 h尿垫试验为依据［6］，客观治愈为1 h尿垫试验轻度漏尿(≤1 g/h)，客观显效为1 h尿垫试验中度漏尿(1～10 g/h)，客观有效为1 h尿垫试验重度漏尿(10～50 g/h)，客观无效为无变化或加重(≥50 g/h)。客观有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数。

1.2.6 统计学方法采用SPSS 19.0软件处理数据。计量资料以x±s表示，手术前后数据比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效

术后3个月随访，主观疗效治愈16例，改善3例，无效1例，主观满意率95.0%(19/20);客观疗效治愈14例，显效2例，有效1例，无效3例，客观有效率85.0%(17/20)。随访过程中无尿失禁复发。

2.2 手术前后观察指标比较

见表1。术后3个月ICIQ-SF、1小时尿垫试验明显降低，I-QOL明显增加，SAS和SDS评分均明显降低。

表1 手术前后观察指标的比较(n=20)

2.3 并发症

1例术后3天排尿困难，残余尿量＞100 ml，留置导尿1周后拔管，排尿通畅，无残余尿。2例腹股沟疼痛，2天、1周自行缓解。术后新发急迫性尿失禁1例，反复泌尿系感染1例。术后3个月随访时未发现局部感染、尿瘘、吊带侵蚀、外露、阴道和尿道侵蚀等现象。

3 讨论

SUI是中老年女性的常见病、多发病。欧美女性的患病率为8.0%～41.2%，日本为8.5%～40.6%，中国成年女性SUI患病率达18.9%，50～59岁患病率高达28.0%［12］。压力性尿失禁严重影响患者生活质量，其中包括精神因素。由于长期尿液对皮肤的刺激，一些患者外阴部、大腿内侧出现皮肤发红、瘙痒、湿疹，躯体舒适度大大下降;同时担心身体有异味被他人歧视，产生自卑心理，不敢参加社交活动，产生孤独感。尿失禁对性生活也有影响，性生活频率及满意度下降，病情严重者甚至不能过性生活［13］。由于尿失禁严重影响患者的生活质量，有研究显示大部分尿失禁患者伴有明显的焦虑或抑郁［14］，因此，除了实施手术缓解症状以外，注意改善患者的精神状态也具有重要的临床意义。

TVT-O手术是目前国际公认的治疗SUI的金标准［15，16］，其5年主观和客观有效率可达90.8%和90.3%［17］，国内研究显示随访10个月时治愈率达85%，生活质量改善超过90%［18］。术中损伤股三角内股静脉、大隐静脉和神经的风险较低，损伤膀胱、尿道的可能性也较前减低，手术安全性明显提高。本研究术后3个月主观和客观满意率分别为95.0%(19/20)和85.0%(17/20)。主观指标ICIOSF、I-QOL评分和客观指标1 h尿垫试验手术前后比较差异均有统计学意义，而并发症发生率较低，再次验证了前期研究结果。

SUI患者大多处于围绝经期，易烦躁、焦虑，针对这部分人群的精神状态，诊疗过程中应加强心理疏导。向患者详细说明SUI的诊疗流程，介绍治疗计划，TVT-O手术效果及相关知识、注意事项以及术后可能出现的并发症，让患者有充分的思想准备，愉快地接受手术。围术期实施个性化护理，通过有效的心理疏导和心理安慰，提高患者的认知水平，减轻心理压力。具体指导方面包括建议患者避免增加腹压动作，避免术后重体力活动，勤换尿垫及内裤，保持会阴部清洁、干燥。

SAS和SDS被用于比较特定治疗对患者焦虑和抑郁的影响［9］。本研究通过比较手术前后SAS和SDS评分变化，评估TVT-O手术对患者精神状态，特别是焦虑和抑郁方面的影响，结果显示术后精神状态较术前有明显改善，焦虑及抑郁情绪均得到缓解。因此，TVT-O术不仅能改善高龄患者临床症状，也可以改善其精神状态，协助患者实现身心共同健康的目标。

综上所述，应用TVT-O术治疗高龄女性压力性尿失禁，配合术前术后心理疏导和细致的护理，可以取得良好的治疗效果，在改善生活质量的基础上，也可以很好地调整患者的精神状态，使其更好地融入社会与家庭生活。

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(修回日期:2015-07-06)

(责任编辑:王惠群)

Psychological Study on TVT-O for Stress Urinary Incontinence in Aged Female Patients

WangJianlong，LiXin，Zhang Yaoguang，etal.
DepartmentofUrology，BeijingHospitalofMinistryofHealth，Beijing100730，China

:WangJianlong，E-mail:wjlspplaaa@sina.com

ObjectiveTo discuss changes of mental status in perioperative period of tension free vaginal tape obturator (TVT-O)for stress urinary incontinence in old female patients.MethodsTwenty female stress urinary incontinence patients aged more than 75 years old underwent TVT-O from November 2013 to March 2014 in our hospital.We analyzed surgical outcomes by using preoperative and postoperative International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form(ICIQ-SF)，incontinence quality of life questionnaire score(I-QOL)，one hour urine pad test，Self-rating Anxiety Scale(SAS)，and Self-rating Depression Scale(SDS) scores.ResultsWe provided follow-up reviews in the twenty female stress urinary incontinence patients after surgery for 3 months. The subjective satisfactory rate was 95.0%(19/20)，and the objective of efficiency was 85.0%(17/20).During the follow-up no recurrence of symptoms developed.The International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form score was 15.65±1.50 before the operation and reduced to 8.20±1.28 at3 months after surgery(t=30.315，P=0.000).The incontinence quality of life questionnaire score was 39.25±1.37 preoperatively and increased to 87.40±1.43 at 3 months after surgery(t=-159.685，P= 0.000).The one hour urine pad test showed the mean preoperative urine leakage was 31.65±18.98 g and decreased to 9.25±17.72 g at3 months after operation(t=14.988，P=0.000).The Self-rating Anxiety Scale was 58.70±1.69 before the operation and reduced to 41.80±1.58 after 3 months(t=70.559，P=0.000).The Self-rating Depression Scale was 57.55±2.39 before the operation and reduced to 40.50±2.01 after 3 months(t=35.644，P=0.000).One patient had dysuria 3 days after surgery and obtained recovery after keeping catheterization for one week.Two patients had groin thigh pain which remitted after two days to one week.There were 1 case of urge urinary incontinence and 1 case of urinary infection after surgery.Conclusions TVT-O is an effective and safe way to treat old female stress urinary incontinence.The treatment combined with careful nursing can improve the quality of life and psychological status of the patients.

TVT-O;Stress urinary incontinence;Anxiety;Depression

R694+.54

A

:1009-6604(2015)10-0913-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.015

2015-03-26)

*通讯作者，E-mail:wjlspplaaa@sina.com