急性白血病合并深静脉血栓5例报道并文献复习

胡成琳，曾翰庆，罗 云△，娄世锋

(1.重庆市中医院肿瘤血液科 400011；2.重庆医科大学附属第二医院血液科 400010)

急性白血病合并深静脉血栓5例报道并文献复习

胡成琳1，曾翰庆2，罗 云2△，娄世锋2

(1.重庆市中医院肿瘤血液科 400011；2.重庆医科大学附属第二医院血液科 400010)

目的 分析急性白血病合并深静脉血栓患者的临床特点，加深对此合并症的认识。方法 回顾分析重庆医科大学附属第二医院血液科连续收治急性白血病患者的临床资料，调查深静脉血栓发生情况，并复习国外相关文献。结果 该科于2011年7月至2014年3月间共收治急性白血病患者116例，其中急性髓细胞白血病85例，急性淋巴细胞白血病31例；共有5例患者发生深静脉血栓，占4.31%(5/116)。5例患者中急性早幼粒细胞白血病3例，急性淋巴细胞白血病2例。结论 急性早幼粒细胞白血病患者深静脉血栓发生率相对较高，如有相应症状应及时诊治。

血栓形成；急性白血病；并发症

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是实体肿瘤常见并发症之一，近年来的研究表明急性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液肿瘤并发血栓的发生率可能与实体肿瘤相似甚至更高[1-2]。目前我国尚未见多中心、大规模的临床资料报道，绝大多数研究来自于西方国家。因此分析统计重庆医科大学附属第二医院血液科近2年来诊治的急性白血病患者发生DVT情况，并复习相关文献以提高认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年7月至2014年3月所有在重庆医科大学附属第二医院血液科住院，经过骨髓形态学、流式细胞仪免疫分析及染色体和融合基因明确诊断的急性白血病患者116例，其中男63例，女53例，年龄13～84岁，中位年龄56岁。

1.2 方法

1.2.1 DVT诊断标准 患者住院期间及出院后院外随访期间出现单侧肢体肿胀、疼痛；或出现头痛、视物障碍、恶心等中枢神经系统症状；经过血管超声或脑血管MRI证实。

1.2.2 观察指标 不同类型急性白血病DVT的发生率，患者发生DVT的部位及其他临床特征和治疗效果。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件进行统计分析，计数资料用率表示，率的比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

116例患者中急性髓细胞白血病(AML)85例(73.28%)，急性淋巴细胞白血病(ALL)31例(26.72%)，AML中以M2型最多见，占51.76%(44/85)，ALL中B-ALL最多见，占67.74%(21/31)，具体临床资料见表1。

表1 患者临床特征

表2 DVT患者临床资料

住院期间共5例患者出现DVT，比例为4.31%(5/116)，其中急性早幼粒细胞白血病3例，急性B淋巴细胞白血病2例；M3相比较其他非M3的AML DVT发生比例显著升高(χ2=29.931，P=0.001)；急性B-ALL相比急性T/NK细胞白血病差异无统计学意义(χ2=1.018，P=0.313)；有3例患者D-二聚体升高，2例白细胞升高；具体临床资料见表2，典型彩色多普勒图片见图1(患者1，锁骨下静脉血栓形成)。

图1 锁骨下静脉血栓形成(患者1，箭头所指)

3 讨 论

急性白血病中大部分的患者发生DVT时间在诊断后3个月内。国外学者对AML患者多因素分析显示，女性，年龄在25～60岁，是发生DVT的高危因素；但在ALL中研究结论相反，男性患者多于女性[3]。相比其他类型AML，即急性早幼粒细胞白血病(M3)患者是否更易产生DVT，目前仍有争议。多数研究认为M3患者更易形成DVT，如最近以色列Grisariu等[4]研究发现M3发生中心静脉导管相关的DVT高达32.0%，其他类型的ALL和AML只有6.4%和4.0%。但Ku等[5]回顾分析337例M3患者发生DVT比例为3.6%，其他的AML发生DVT为5.2%。Rashidi等[6]通过文献复习指出DVT发生的时间80%在M3的诱导治疗前或治疗中。本研究5例患者中有3例均为M3患者，统计分析显示M3相比AML DVT发生率有差异；有1例发生在诱导治疗期，2例发生在维持治疗期。

急性白血病并发血栓形成的机制复杂，主要包括白血病细胞产生的一些肿瘤促凝物质(CP)、组织因子(TF)等，能激活体内的凝血系统；白血病细胞胞体大、可塑性小，易在血管内淤滞并增加血液黏度。治疗药物如大剂量糖皮质激素、门冬酰胺酶、甲氨蝶呤等，都有导致血栓形成的不良反应。另外患者长期卧床，放置深静脉导管均为DVT的诱因[7]。本研究中有2例M3患者血栓均是外周植入中心静脉导管(PICC)后1个月内发生在导管侧上肢，估计DVT应与导管植入相关。另外作者发现1例ALL发生下肢DVT时合并严重肺部感染、高热、卧床时间较长。因炎性反应可以激活凝血系统，下调抗凝系统，抑制纤维蛋白降解，估计此患者DVT与感染、卧床有关。

DVT严重影响患者的康复，可能使白血病化学治疗延迟，同时如血栓脱落，容易引起肺栓塞，造成患者猝死。DVT的临床表现中，以单侧肢体肿胀、疼痛最常见，如发生在颅内静脉窦，则会出现头痛等神经系统症状[8]。本研究中患者出现症状与文献报道相似，患者均通过彩色多普勒和磁共振证实。

由于急性白血病患者常有凝血功能障碍和PLT减少易并发出血，针对血栓的溶栓或抗凝治疗存在一定的风险。急性白血病患者深静脉置管术后是否需要预防DVT目前学术上尚无定论；意大利DelPrincipe等[9]回顾分析了71例AML患者共进行106次化学治疗前CVC置管，其中47例次在置管后和拔管后1周给予100IU/kg伊诺肝素预防DVT，59例次未予以预防；经过Cox多元回归分析结果发现预防组和非预防组血栓的发生差异无统计学意义，同时与PICC或锁骨下静脉置管(SCV)也无关，而置管处局部的感染和败血症是血栓形成的独立危险因素。上述研究表明加强对急性白血病局部和全身感染的防治对于DVT的预防也有益。目前临床指南针对DVT治疗常用药物仍是以抗凝治疗为主，尤其是低分子肝素和维生素K拮抗剂[10]。本研究5例患者血栓形成后均给予低分子量肝素为主的抗凝治疗，所有患者症状都有好转，未见出血，表明低分子量肝素对于血液肿瘤并发血栓形成者疗效确切。本研究样本量较小，需继续增加样本或多中心合作进一步研究。

[1]Dutia M,White RH,Wun T.Risk assessment models for cancer-associated venous thromboembolism[J].Cancer,2012,118(14):3468-3476.[2]Elice F,Rodeghiero F.Hematologic malignancies and thrombosis[J].Thromb Res,2012,129(3):360-366.

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[6]Rashidi A,Silverberg ML,Conkling PR,et al.Thrombosis in acute promyelocytic leukemia[J].Thromb Res,2013,131(4):281-289.[7]Chopra V,Anand S,Hickner A,et al.Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters:a systematic review and meta-analysis[J].Lancet,2013,382(9889):311-325.

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Acute leukemia complicating deep venous thrombosis:5 cases report and literature review

HuChenglin1,ZengHanqing2,LuoYun2△,LouShifeng2

(1.TumorDepartmentofHematology,ChongqingCityHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing400011,China; 2.DepartmentofHematology,SecondAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

Objective To analyze the clinical characteristics,diagnosis and treatment of acute leukemia complicating deep venous thrombosis(DVT) to deepen the cognition on this complication.Methods The clinical data of consecutive patients with acute leukemia were performed the retrospective analysis.The occurrence situation of deep venous thrombosis was investigated and the abroad related literatures were reviewed.Results A total of 116 cases of acute leukemia in our department from July 2011 to March 2014 were treated,in which 85 cases were acute myeloid leukemia and 31 cases were acute lymphoblastic leukemia;5 cases developed DVT with the proportion of 4.31%(5/116).Of these cases,3 cases were acute promyelocytic leukemia and 2 cases were acute lymphoblastic leukemia.Conclusion The occurrence rate of DVT in the patients with acute promyelocytic leukemia is relatively higher,if the patients have the corresponding symptom,timely diagnosis and treatment should be conducted.

thrombosis;acute leukemia;complication

胡成琳(1982-)，硕士，主治医师，主要从事血液肿瘤方面的工作。△

，E-mail:luo555@163.com。

·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.015

R733.7

A

1671-8348(2015)14-1911-02

2014-12-28

2015-03-25)