术中C型臂X光机检查在466例经皮肾镜取石术中的应用

钟东亮， 莫国先， 吴文起， 吴玉姬，刘冠炤

(广州医科大学附属第一医院微创外科中心泌尿外科，广东广州 510230)

·临床研究·

术中C型臂X光机检查在466例经皮肾镜取石术中的应用

钟东亮， 莫国先， 吴文起， 吴玉姬，刘冠炤

(广州医科大学附属第一医院微创外科中心泌尿外科，广东广州 510230)

目的 探讨经皮肾镜取石术中C型臂X光机检查结石的必要性。方法 从2011年10月至2013年12月期间，在466例上尿路阳性结石患者经皮肾镜取石术结束前，经皮肾镜认为结石已经干净，再用C型臂X光机检查,观察有无结石残余，以进一步取石或决定二期手术处理。将C型臂X光机检查前后的结石清除率进行统计学分析(McNemar检验)。结果 C型臂X光机透视发现，输尿管上段结石见有>4 mm结石碎片残留2例，肾盂结石4例，肾盏结石3例；再次经原通道或另再建立通道后入镜，除1例外，全部成功取出。鹿角形结石见有>4 mm结石残余24例，再次入镜，成功取出15例；多发肾结石见有>4 mm结石残余25例，再次入镜，成功取出19例。术后2～4 d复查尿路平片，术中C型臂X光机确认有结石残余者，术后均证实结石残余，C型臂X光机认为结石已取净的患者中仍有5例残留。各种结石的清除率在C型臂X光机检查后均有提升，鹿角形肾结石(P<0.001)、多发肾结石(P<0.001)提升显著。结论 经皮肾镜取石术结束前需用C型臂X光机确认结石是否残余，尤其是对于鹿角形肾结石和多发肾结石，可明显提高结石清除率。

经皮肾镜取石术;C型臂X光机;结石清除率;鹿角形肾结石

结石清除率是评价经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolitho- tomy,PCNL)疗效的最重要指标，在PCNL手术结束前，如果经皮肾镜或输尿管镜已查找输尿管上段、肾盂及各盏，认为已无结石残余，还需要用C型臂X光机检查明确吗？为回答这个问题，作者对466例上尿路阳性结石PCNL手术结束前，经皮肾镜认为结石取净者，用C型臂X光机检查结石残余情况，进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 从2011年10月至2013年12月期间，对作者所在治疗组的466例上尿路阳性结石患者，其中男性259例，女性患者207例；年龄18～83岁，平均(53.2±14.6)岁；输尿管上段结石96例，单发肾盂结石85例，单发肾盏结石48例(其中上盏结石12例，中盏结石7例，下盏结石29例)，鹿角形肾结石98例，多发肾结石139例。患者均有行PCNL的手术指征，无手术禁忌证，按常规进行PCNL术。

1.2 检查方法 在PCNL手术结束前，留置输尿管内支架后，患者生命体征平稳、肾内视野清晰、手术时间未超过2 h的条件下，经皮肾镜寻找输尿管上段、肾盂、肾盏均未发现结石，其中输尿管上段结石有94例(94/96)，单发肾盂结石有84例(84/85)，单发肾盏结石有46例(46/48)，鹿角形肾结石有74例(74/98)，多发肾结石有121例(121/139)，认为结石已经干净的情况下，用C型臂X光机(移动式X射线诊断设备，SIEMENS ARCADIS Varic)检查，进一步明确有无结石残余。如已取净，结束手术。如有残石，进一步经原通道或另再建立通道取石，并再次复查C型臂X光机，决定继续取石或二期手术取石或结束手术。术后尿路平片(film of kidney， ureter, bladder，KUB)作为诊断结石是否残余的标准，如KUB示：无结石或残余结石<4 mm且数目≤2，认为结石清除。计算C型臂X光机检查前后的结石清除率。

1.3 统计方法 将C型臂X光机检查前后的清除率进行McNemar检验，统计软件SPSS 13.0。假设检验的显著性水准取α=0.05。

2 结 果

输尿管上段结石见2例有>4 mm结石碎片返流至下盏；肾盂结石见4例有>4 mm碎片分别位于上盏1例，下盏1例，中盏2例；肾盏结石见3例有>4 mm碎片残余，其中有1例上盏结石有碎片残留于下盏，2例下盏结石残留于下盏。输尿管上段结石、单发肾盂、肾盏结石碎片再次经原通道或另再建立通道入镜，除下盏结石1例外，全部成功取出。鹿角形肾结石见24例有>4 mm结石残余，再次经原通道或另再建立通道入镜，成功取出15例；多发肾结石见25例有>4 mm结石残余，再次经原通道或另再建立通道入镜，成功取出19例。术后2～4 d复查KUB，术中C型臂X光机确认有结石残余者，术后均证实结石残余。

术中C型臂X光机认为结石已取净的患者中，术后KUB发现：输尿管上段结石、单发肾盂、肾盏结石中，还有2例有小结石碎片残余，但结石碎片<4 mm；鹿角形肾结石中仍有2例>4 mm的结石残余，其中1例为第一次C臂检查即漏诊者， 4例<4 mm的小结石碎片残余；多发肾结石术中有3例>4 mm的结石残余，其中1例为第一次C型臂X光机检查即漏诊者，4例<4 mm的结石碎片残余。术中C型臂X光机检查与术后KUB比较，对于>4 mm的结石，其特异性为100%，敏感性为92.1%。各种结石的清除率在C型臂X光机检查后均有提升(表1)，鹿角形肾结石(P<0.001)、多发肾结石(P<0.001)提升显著。

表1 C型臂X光机检查前后结石清除率的比较 [例(%)]

3 讨 论

每个肾脏有5～14个肾小盏，70%的肾脏有7～9个肾小盏[1]。肾小盏可以是单个的(引流一个乳头)也可以是混合的(引流2或3个乳头)。肾小盏可能引流液体直接进肾锥体或着联合形成肾大盏，其后再由肾大盏引流进肾锥体并进一步引流进肾盂。

SAMPAIO等[2]根据肾上极、肾下极和肾中部(肾门)肾盏的不同引流情况，可将肾收集系统分成多种类型。而且，研究发现肾的集合系统的形态是各种各样的，而且是不对称的，同一个人的双侧肾脏，肾盂肾盏系统在形态学上左右对称的仅占37.1%[2]。进行腔内泌尿外科操作时，必须注意集合系统的解剖的多样性，因为肾收集系统的结构直接影响内镜的操作空间。非常细长的肾盏盏颈严重影响内镜的操作，而宽的短的肾盏使得内镜的操作变得容易。在11.4%的铸型标本中(16/140)，SAMPAIO等[2]发现存在垂直的肾小盏直接引流进肾盂或者进肾大盏，垂直的肾小盏常合并狭窄的盏颈，如其内有结石，容易残留。58%的肾下极由两排肾下盏引流[2-3]。在17.2%的病例中，肾中部是由交叉肾盏引流的，一个引流进上极肾盏组，另一个进下极肾盏组[2-3]。如肾下盏、交叉肾盏均充填结石，为取净结石，经皮肾镜手术时要求通道的选择合理、数量足够，对于交叉肾盏往往需要两条通道。

肾盂肾盏的结构多样性，非对称性，合并垂直的肾小盏、交叉肾盏可能，肾集合系统结构复杂，而且肾镜或输尿管镜的硬性性能，容易遗漏部分肾盏，特别是与通道成锐角甚至平行的小盏，盏颈口狭小的小盏，成为硬镜观察的“盲区”，而且碎石、冲石过程，结石碎片常移位于某小盏，结石残留难于避免。术中未用C型臂X光机复查，是经皮肾镜手术结石残留的常见原因之一[4]。正如本研究中发现，腔镜认为结石已取净的情况下，术中C型臂X光机发现输尿管上段结石见2例有结石残留，肾盂结石有4例，肾盏结石有3例，鹿角形结石有24例，多发肾结石有25例。结石愈复杂，往往提示肾盂肾盏的结构就越复杂，残留的可能性就越高。但是，简单的结石，腔镜检查仍可能遗漏。故所有PCNL手术结束前，均建议X线复查，了解有无结石残余，无论结石是否复杂，术中X线复查不可或缺。如仅凭腔镜判断有无残石，容易造成残留。

薄层CT平扫是目前诊断肾结石，判断术后是否有残石的金标准，OSMAN[5]前瞻性研究不同影像方法对于残石的诊断的敏感性，发现电子计算机X射线断层扫描技术(computed tomography,CT)、 KUB、线性断层摄影、超声的敏感性分别为100%、62.9%、74.3%、48.6%；而对于>5 mm的残石，CT、KUB的敏感性分别为100%、85.7%，二者无统计学差异。但是，CT检查的敏感性100%,特异性只有62%[6-7]，另外，术中C型臂X光机相对CT来说，便捷、经济、可行。尽管超声没有X线辐射、无创伤，但检测残余结石不可靠，尤其在内支架、造瘘管存在的情况下，内支架、造瘘管后声影很难与残余结石鉴别[5]，PORTIS等[8]在PCNL术中运用高分辨率的C型臂X光机透视屏结合腔镜检查，认为其诊断残石的敏感性与特异性高，术中可将残石取出或决定行二期手术处理残石。其对于<2 mm， 2～4 mm, >4 mm的残石诊断的敏感性为40%、38%、100%，特异性分别为100%、94%、95%。21例术中诊断无残石的病例中，术后CT发现6例有结石残余，但结石直径均<4 mm。目前，术后绝大多数还是用KUB复查诊断残石，高分辨率的C型臂X光机透视屏结合腔镜检查有足够的敏感性与特异性，在术中判断有无结石残余、是否需要进一步手术处理[9-10]。软镜检查曾被认为是诊断残石的金标准[11]， 但是，软性肾镜操作性价比低，增加了X光照射量，经常不能到达所有的肾盏，产生并发症的风险，延长了住院时间，增加了费用，软性肾镜只有在CT发现有结石的情况下进行检查，可避免20%不必要的操作[12-13]。

本组研究中，术后2～4 d复查KUB，术中C型臂X光机确认有结石残余者，术后均证实结石残余，另外，输尿管上段结石、单发肾盂、肾盏结石中，还有2例有小结石碎片残余，但结石碎片<4 mm，鹿角形肾结石中认为结石取出的15例患者中仍有2例>4 mm的结石残余，另有4例有<4 mm的小结石碎片残余，多发肾结石术中认为结石取出的19例患者中，有3例>4 mm的结石残余，另有4例有<4 mm的结石碎片残余。术中C型臂X光机检查与术后KUB比较，对于>4 mm的结石，其特异性为100%，敏感性为92.1%。术中C型臂X光机检查敏感性高、特异性好，对于提高结石清除率非常重要。

因此，无论术前结石简单与否，经皮肾镜手术结束前需用C型臂X光机检查是否有结石残余，尤其是鹿角形肾结石、多发肾结石，可明显提高结石清除率。

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(编辑 何宏灵)

敬告作者、读者——关于参考文献中英文人名的缩写规则

参考文献是科技论文的重要组成部分，也是编辑加工和重要内容。温哥华格式要求，著录文后参考文献时，英文刊名和人名一律用缩写。这一规则也是众多检索系统在人名著录时的首选规则。

下面我们将著者姓名缩写规则的几个要点摘录如下：

1.姓名缩写只缩写名而不缩写姓；

2.无论东西方人，缩写名的书写形式都是姓在前、名在后；

3.杂志作者名中，全大写一定是姓；

4.省略所有缩写点

如 R. Brain Haynes缩写为Haynes RB, Edward J. Huth缩写为Huth EJ等。

但有些特殊情况：

(1)Maeve O’Conner, 正确缩写应为O’Conner M, 有人会按英文的构词习惯认为是印刷错误，认为Oconner M。

(2)国外也有复姓，如Julie C. Fanbury-Smith, Hartly Lorberboum-Galski等分别缩写 为Fanbury-Smith JC, Lorbertoum-Galski HL。

(3)姓名中含前缀De,Des,Du,La,Dal,La,Von,Van,den,der等，将前缀和姓作为一个整体，按字顺排列，词间空格和大小写字母不影响排列，如Kinder Von Werder缩写为Von Werder K,不可写为Werder KV。

(4)国外杂志要求作者署名后给出作者学位和加入的学会，学位与学会名也是用缩写。学位常见的有PhD(哲学博士)、SM(理科硕士)、MBA(管理学硕士)等;学会名称的缩写一般采用首字母缩写，如Royal Society of Chemistry缩写为RSC等。一篇论文作者署名为 Edward J. Huth, MD, PhD,ICMJE则表示Edward J. Huth是作者名，MD和PhD表示该作者是医学博士和哲学博士，ICMJE表示该作者是国际医学期刊编辑委员会委员。在著录参考文献时，该作者缩写HUTH EJ。

值得注意的是，中国人在国外杂志发表文章，署名名前姓后，在国内则姓前名后，这样做，国外人会认为不是同一个作者，如Lihuang Zhong,国外人会认为，中国人习惯姓前名后，会将其缩写为Lihuang Z,关于中国人名的缩写，国际著名检索刊物如CA、BA等也经常搞错。为了准确判断作者的姓和名，现在有不少杂志开始把作者的姓全大写，以此进行区别，收到较好的效果。另外，国外杂志的目录往往只提供作者的缩写名，这给我们准确缩写国外人名提供了重要依据。

在本刊发表文章，不论中国人或外国人，均采取姓前名后，姓均大写。

《现代泌尿外科杂志》编辑部

The efficacy of C-arm to determine residual stones during percutaneous nephrolithotomy

ZHONG Dong-liang, MO Guo-xian, WU Wen-qi, WU Yu-ji, LIU Guan-zhao

(Department of Urology, Minimally Invasive Surgery Center, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510230, China)

Objective To evaluate the efficacy of C-arm in determining residual stones during percutaneous nephrolithotomy (PCNL). Methods From Oct. 2011 to Dec. 2013, 466 patients with upper urinary tract radiopaque stones were treated with PCNL, and were diagnosed as stone-free by percutaneous nephroscopy. Then C-arm was used to determine whether there were residual stones to determine the secondary procedure. The stone-free rate before and after C-arm check were analyzed withMcNemartest. Results The C-arm found upper ureteral stones in 2 cases, renal pelvis stones in 4 cases, calyx stones in 3 cases, staghorn stones >4 mm in 24 cases, and multiple renal stones in 25 cases. After a second PCNL, most residual stones were successfully removed. KUB radiography 2 days after operation found that cases diagnosed to have residual stones by C-arm did have residual stones, while 5 cases diagnosed as stone-free still had residual stones. By using C-arm technique, the stone-free rate of all kinds of calculi was increased, including that of staghorn calculi and multiple kidney calculi (bothP<0.001). Conclusion It is necessary to confirm the residual stones by C-arm intra percutaneous nephrolithotomy, especially for staghorn calculi and multiple kidney stones, which can significantly improve the stone-free rate.

percutaneous nephrolithotomy; C-arm; stone-free rate; staghorn calculi

2015-03-24

2015-06-28

钟东亮(1973-)，男(汉族)，副主任医师，硕士.研究方向：复杂结石的微创手术治疗和尿动力学.E-mail: 0797zdl@163.com

R737.25

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.010.010