振幅整合脑电图评分系统在早产儿脑损伤早期诊断的价值*

王德胜 赖丽芝 蒋新华 何康成

近年来，随着围产医学技术的快速发展以及全国各级医院新生儿重症监护病房陆续成立，早产儿存活率显著提高，高危早产儿病死率较前下降，但早产儿脑损伤发生率却有相对升高趋势。寻找能够辅助临床早期识别和诊断早产儿脑损伤的检测手段，尽早采取干预措施，最大程度地避免后遗症的发生，是今后我国新生儿重症监护工作中的一个重要研究方向。振幅整合脑电图（amplitude integrated electroencephalogram， aEEG）是常规脑电图的一种简化形式，可直观反映脑功能状态，在神经系统损伤的早期诊断和评估预后方面有很高的应用价值。本研究对28~36周脑损伤早产儿及无脑损伤早产儿进行aEEG监测，参照Burdjalov等[1]创建的评分系统对aEEG图形进行评分，比较两组评分特点，以期为早产儿脑损伤的早期诊断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月-2014年10月在暨南大学医学院附属东莞医院产科出生并收住于新生儿科的脑损伤早产儿（脑损伤组，50例）和无脑损伤早产儿（对照组，40例）为研究对象。两组早产儿胎龄为27周+0天~36周+6天。脑损伤诊断需符合以下标准：（1）意识改变：兴奋、嗜睡或昏迷；（2）原始反射改变：活跃、减弱或消失；（3）呼吸困难；（4）生后48 h内出现肌张力改变：降低或增高或痫性发作或喂养困难[2-3]。排除标准：由遗传代谢紊乱引起的脑损害及低血糖脑病、胆红素脑病、宫内TORCH感染及生后中枢神经系统感染等[2]。所有研究均通过本院医学伦理委员会审核及获得患儿家属知情同意。早产原因：孕母妊娠期高血压病或重度子痫前期26例，胎膜早破24例，前置胎盘或胎盘早剥9例，宫内窘迫4例，瘢痕子宫7例，多胎妊娠9例，原因不明11例。两组早产儿胎龄分布情况见表1。两组早产儿在胎龄、性别、出生体重等方面比较，差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05），见表2。

表1 两组早产儿胎龄分布情况 %

表2 两组早产儿的临床资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 aEEG的监测 使用美国Nicolet-one脑功能监护仪。使用一次性电极，描记前清洁头皮。电极放置于双侧顶骨（相当于10-20国际电极安放法电极位置的P3-P4导联处），参考电极在距头顶中央向前25 mm额中线上。所有研究对象均于生后48 h内行aEEG描记，记录时间为8 h。

1.2.2 aEEG图形分析 采用盲法判读。由两位具有脑电图认证资质的医生，参照评分系统对aEEG图形连续性、睡眠觉醒周期、下边界振幅和波谱带宽度（带宽）分别进行评分，各参数原始分相加得总分，并用相应孕周早产儿总分平均值减去原始分得校正后总分，以消除不同孕周所致差异。校正后总分越大，提示aEEG异常程度越明显。见表3。不同孕周早产儿aEEG平均分：胎龄24~26周、27~28周、29~30周、31~33周的分数分别为2、6、8、10分。

表3 早产儿aEEG评分系统

1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，经方差齐性分析后，组间比较采用t检验；计数资料以百分比表示，采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

脑损伤组aEEG图形校正后总分为（0.82±1.14）分，高于对照组（0.23±1.07）分，比较差异有统计学意义（t=2.53，P=0.013）。

3 讨论

早产儿脑损伤是指因产前、产时或/和出生后各种病理因素导致早产儿不同程度的脑缺血或/和出血性损害，可在临床上表现出脑损伤的相应症状和体征，严重者可导致远期神经系统后遗症甚至死亡[2]。早产儿脑损伤的发病机制主要是，在围产期缺氧缺血或/和宫内感染的影响下，通过能量耗竭（细胞膜泵功能障碍）、过氧化、炎性细胞因子或兴奋性毒性氨基酸等机制导致典型的脑室内出血或/和脑白质损伤，继而正常的脑发育程序受阻或紊乱，皮质及皮质下神经元损伤或缺失[4-6]。新生儿脑代谢极其旺盛，脑组织对缺氧的耐受性差，敏感度高，即使短暂的缺氧也可能导致脑组织的损伤，甚至产生脑功能的损害[7]。早产儿的脑组织发育欠成熟，离子通道和脂质数量少，对缺氧等围产期不良刺激尤为敏感，使得脑损伤早产儿的早期死亡率和致残率都较高[8]。不同程度的缺氧导致或加重本不成熟的早产儿脑血流动力学的紊乱[9]，使脑血流自主调节能力受损，从而导致或加重脑损伤。但同时未成熟脑的可塑性较强，早期应用神经保护措施有可能减少神经元凋亡的发生，从而减轻脑损伤，这是新生儿脑损伤治疗的关键[10-12]。由于早产儿各系统发育不完善，生后病情不稳定不宜外出检查，加之早产儿脑损伤缺乏典型临床表现，目前临床及影像学不能早期确诊早产儿脑损伤，相应危险因素不能及时得到纠正或避免，远期神经系统损伤发生率亦居高不下。因此，确定一个敏感、简便的早期判断早产儿脑损伤的方法，对临床有效治疗有很大的指导作用。

脑电生理检测是临床上研究新生儿脑损伤的重要手段。aEEG是常规脑电图的简化形式，只记录单个通道（顶骨电极）的信号，采集的信号首先被放大，通过一个不对称的波段滤波器，滤去低于2 Hz和高于15 Hz的信号，最后以6 cm/h的速度从0~100 μV输出在屏幕上。与常规脑电图相比，aEEG电极少，操作简便，受环境影响小，且图形直观，易于判读，在发达国家已广泛应用于高危新生儿的床旁监护[13-14]。

aEEG可直观反映脑细胞功能状态，脑损伤早产儿aEEG图形主要表现为缺乏睡眠觉醒周期、窄带下界电压过低、窄带带宽加大、连续性低电压、癫痫样波形和爆发抑制等[2]，但其图形分析缺乏完全统一标准。Naqeeb等[15]和Hellstrom-Westa等[16]按振幅波谱上下边界及是否伴发癫痫样电活动，将新生儿背景活动分成正常、轻度异常、中重度异常3个等级，其标准明确，容易掌握，被证明能较好反映缺氧缺血性脑病的病变程度。但这一标准并不适用于早产儿的脑功能分析，因为随着胎龄的增加和脑的成熟，早产儿aEEG成熟度增加[17]。Burdjalov等[1]综合以往的研究资料创建了一个早产儿综合评分系统，分别对背景活动的连续性、睡眠觉醒周期、下边界振幅、波谱带宽度进行等级评分，同时，其研究组对30例胎龄24~39周的新生儿在生后12~24 h及生后48~72 h进行aEEG监测，随后每周或每两周进行aEEG监测，共收集有效aEEG图形146份，并以此求出不同胎龄段及纠正胎龄段，评分系统中各参数及总分的平均分[1]。研究结果证实该评分系统可定量分析脑成熟过程各参数变化，客观反映新生儿不同的脑电活动，也便于不同患儿间aEEG图形的比较和同一患儿不同时间点的比较，有助于对脑损伤患儿aEEG图形进行客观评价[18]。本研究参照该评分系统，对不同胎龄早产儿aEEG进行分析，简化了操作，有利于临床判读。

连续性电活动指规则带宽，没有明显振幅差异；不连续性电活动指不规则带宽伴明显振幅差异，下界振幅可变，但主要<5μV，上界>10μV。aEEG的睡眠觉醒周期表现为平滑的正弦曲线变化，主要指下界。Luo等[19]等研究中，睡眠觉醒周期出现情况与临床近期预后的等级有序资料相关性检验，结果示睡眠觉醒周期分类与临床预后存在明显相关性（Spearman等级相关系数为r=0.677，P<0.001）。下边界振幅即aEEG下边界的平均最低电压，随着睡眠觉醒周期的出现，将图像窄带的下边界电压作为下界振幅。带宽即上、下界电压差值，可同时反映图形电压的跨度和aEEG抑制的程度。以上4个参数的分数相加得总分。总分综合了连续性、周期性、下界振幅及带宽的变化，能更好的反映早产儿的脑功能状态。

本研究比较了临床脑损伤组和对照组早产儿生后48 h内aEEG图形校正后总分比较，差异有统计学意义（P<0.05），表明胎龄27~36周早产儿出生早期aEEG评分可反映脑功能的改变，对早产儿脑损伤具有预测作用。aEEG校正后总分越高，脑功能受损越严重。另外，本研究中对照组并不能完全排除脑损伤可能，因为早产儿脑损伤可不表现出明显临床症状，这种情况更需要依靠aEEG等辅助检查进行脑功能监测。以上结论尚需进一步多中心、大样本研究以证实。

早产儿aEEG评分系统不纳入爆发-抑制、癫痫样电活动等明显异常的aEEG形式。但本研究旨在发现早期的、程度较轻的脑损伤，以指导临床及时采取干预措施，如出现明显异常的aEEG形式，建议同时参考Naqeeb和Hellstrom-Westa等分度标准，以更好地了解脑损伤的严重程度及更准确地估计预后。

综上所述，aEEG评分系统对aEEG图形连续性、睡眠觉醒周期、振幅、带宽进行量化分析，简洁明了，对早产儿脑损伤具有预测及评估作用，适于在NICU中推广应用。考虑到早产儿脑损伤是一个持续动态的过程，有必要对脑细胞功能状态进行动态监测，以了解损伤严重程度及评估预后，指导临床工作，建议对早产儿于生后早期常规完善aEEG检测，依据具体评分结果确定动态监测方案。另外因aEEG导联少、时间压缩等所致的临床漏诊不容忽视，aEEG需与传统EEG、影像学、实验室检查等结合应用，提高诊断率。

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