神经鞘直径在颅脑术后的监测价值

莫海军 丁燕晶 饶婷 黄雪月 郑楚真

颅脑创伤、脑血管意外、中枢神经系统感染、脑肿瘤等多种因素均可导致颅内压（intracranial pressure，ICP）增高，恶性高颅内压会导致中枢神经系统功能障碍甚至死亡[1]。因此，神经重症科术后及时了解颅脑疾病术后ICP的变化十分重要。近年来随着医疗技术设备的发展，无创监护快速发展，国外学者报道用彩超对视神经鞘直径（Optic Nerve Sheath Diameter，ONSD）监测可以评估颅内压升高，Dubourg等[2]认为经眶B超检查ONSD是一种安全、方便且能快速判断颅内压的方法。Blaivas、张锐等[3-4]认为用B超检查ONSD是有用的检查颅内压升高的方法。2013年11月-2014年5月本科26例颅脑疾病术后患者，笔者采用彩色超声检查球后3 mm视神经鞘直径，研究颅内压与ONSD对应变化的规律，探讨超声检查视ONSD在颅脑疾病颅高压术后监测临床价值。及时发现病情变化，早期干预治疗，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例，男13例，女13例，年龄18~69岁，平均45岁；发病原因：重型颅脑损伤患者15例，大面积脑梗死6例，脑出血4例，脑肿瘤1例，患者发病后均昏迷且发病6 h内入院。其中脑外伤15例，包括9男6女，平均年龄30岁，平均GCS评分为5分；非脑外伤11例，包括5男6女，平均年龄60岁，平均GCS评分为5分。其中心率慢伴呕吐10例，肢体活动障碍20例，癫痫4例，脑脊液漏9例，单侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大2例，入院后GCS评分3~8分，平均5分，均行头颅CT检查，脑外伤、脑出血患者血肿量均≥30 mL，中线移位≥0.5 cm。符合《中国颅脑创伤外科手术指南》中的开颅手术指征[5]，并均行开颅手术治疗，外伤患者均无严重的胸、腹合并伤，无眼外伤，无青光眼，脑肿瘤患者均需要手术。该研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法 采用Sonosite床边彩色超声仪（美国）对术后患者第1、2、3天进行ONSD检测，受检查者仰卧，头保持正中位，双眼睑闭合，双眼用硅胶膜保护。7~10 MHz超声探头检查；经眼眶测眼球横径检查眼球后3 mm处ONSD范围（图1）；所有检查均由一位经专业培训并获得资格的医师进行，每眼检查3次，记录每眼平均值，并计算全部受检者平均值，根据患者脑损伤和脑水肿程度、临床病情变化和颅内压力变化决定监测时间。同时常规渗透压治疗、控制体温、控制癫痫、防感染、营养神经等药物治疗，监测生命体征、意识变化和生化指标，及时调整治疗方案。

图1 Sonosite床边彩色超声仪检测ONSD

1.3 ONSD监测参考标准 取参考的平均ONSD双眼小于5 mm[4]。

2 结果

术后1~3 d根据病情变化动态共监测ONSD 36次，直径小于5 mm，平均值（4.44±0.32）mm有20次，大于5 mm，平均（5.67±0.35）mm有20次，3例复查头颅CT示术野或对侧出现迟发血肿，血肿量分别为40~60 mL，再次手术，术后ONSD下降至小于5 mm，恢复良好。有5例大于6 mm，平均（6.36±0.42）mm，复查头颅CT见大面积脑梗死，脑水肿严重，保守治疗分别第5、7天因中枢功能衰竭死亡，总死亡率23%，当ONSD>6 mm时死亡率100%（表2）。其中，有5例行侧脑室穿刺有创颅内压监测，当ICP大于20 mm Hg时刻ONSD大于5 mm，呈正相关。

表1 26例患者术后ONSD监测与预后的关系

3 讨论

各种颅脑疾病均可出现严重的颅内高压，导致脑灌注压降低，时间较长者造成脑组织不可逆性的损伤，预后不佳，是神经重症致死致残等原因之一[6]。开颅术后患者脑血液循环通路重新建立，脑血管床扩张或闭塞，脑充血导致ICP增高；另一方面，术后血肿复发、新血肿的出现或脑水肿也可导致ICP增高，两者的处理和预后截然不同[7]。实施ICP监测可以早期及时监测伤后或术后可能出现的颅内血肿、脑水肿等变化，以便采取相应的措施。本组5例术后意识障碍深，术前散大瞳孔无术后无回缩，GCS评分低，监测ONSD直径大于6 mm，很快死亡。术后监测2例有ONSD增大，考虑再出血颅内高压形成，复查CT见颅内再次出血，经二次开颅清除血肿，术后再次监测ONSD下降。而在行ICP监测的5例病例中，ONSD与ICP呈正相关关系，Kimberly等[8]也证实ONSD大于5.0 mm时，诊断ICP大于20 mm Hg的敏感性为88%，特异性93%，超声检测ONSD与颅内压之间的相关系数（r=0.71，P<0.0001，95%CI=0.58~0.81）。患者体位与观察者间的差异对结果影响很小，实验结果的可重复性很高。

对重型颅脑疾病（GCS<8分）的患者进行ICP监测可准确了解ICP情况，仅仅神经系统症状、体征判断患者的ICP是否升高是不够的，当患者出现瞳孔散大或脑干受损才采取措施，则时间相对晚了[9]。2013年《神经外科重症管理专家共识》（2013版）建议颅内压监测的适应证：（1）颅脑损伤：①GCS评分3~8分，且头颅CT扫描异常（有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压）（B-2）；②评分3~8分，但CT无明显异常者，如果患者年龄>40岁，收缩压<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且高度怀疑有颅内病情进展性变化时，行颅内压监测（C-3）[10]；③GCS 9~12分，如有颅内压增高可能，行颅内压监测（C-3）[11-12]。（2）有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破入脑室系统需要脑室外引流者，可实施颅内压监测（C-3）[13-14]。（3）脑肿瘤患者的围手术期可根据术前、术中及术后的病情需要及监测需要进行颅内压监测（C-3）。（4）隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎，如合并顽固高颅压者，可以进行颅内压监测并脑室外引流辅助控制颅内压（C-3）。选择准确、方便的监测能起到事半功倍的效果[4]。

临床颅内压监测有无创、有创监测手段，常用有创方法有脑室内置管法、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外监测法等[15-17]，无创监测方法有临床表现和影像学检查，视神经鞘直径监测，视网膜静脉压或动脉压，经颅多普勒超声（TCD），闪光视觉诱发电位，鼓膜移位，前囟测压，无创脑电阻抗监测，近红外光谱技术，数学模型等[18]。虽侧脑室内压力监测时公认的金标准，但因其费用昂贵、技术要求高、颅内感染风险等限制临床使用，故寻找无创、准确、廉价、方便、可重复的颅内压力监测是研究人员将来的课题，现ONSD已成国内外热门的研究课题。现研究发现无创的超声监测ONSD与金标准监测有良好的相关性、可信度高、床边监测及时、方便、费用低、要求技术不高，可成为神经科的常规监测方法。

但是因神经系统疾病的特异性，临床症状表现多样，临床医生护士的认识差异，不论有创或无创监测，监测结果仅供参考，在临床应用中，要以患者的临床症状和体征变化为主要观察指标，根据ONSD变化为辅助指标，并结合患者的影像学表现综合评估。笔者体会动态的ONSD、ICP变化趋势比颅内压数值变化更重要。目前，我国颅脑疾病患者ICP监测尚不普及，临床经验及监测手段选择与国际先进国家差距较大，医疗质量有待进一步提高。

神经鞘直径测量的无创颅内压监测技术克服了有创颅内压监测的部分缺点，可动态分析颅内压波形的变化，有助于了解颅内压力动力学变化和颅内顺应性改变，其及时、准确、运用方便等优点有利于临床推广。对指导颅高压治疗具有重要意义。在将来临床应用和科研等方面将具有不可缺少的作用。希望不久的将来ONSD无创颅内压监测技术会在神经科中会得到更广泛的运用。

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