改良Stoppa入路与髂腹股沟入路手术治疗骨盆和髋臼骨折的疗效对比分析

熊俭

随着我国交通运输业和建筑业的不断发展，骨折的发生率明显增高，髋关节骨折是骨折重要类型之一，其骨折发生率也呈现明显增高的趋势[1-2]。由于髋关节是人体重要的负重关节，术后关节疼痛和功能恢复质量差是常见的并发症[3-4]。本研究通过对本院收治的骨盆和髋臼骨折患者临床资料进行分析，拟探讨改良Stoppa入路与髂腹股沟入路手术治疗骨盆和髋臼骨折的疗效情况，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院骨外科2010年1月-2014年12月65例骨盆和髋臼骨折患者临床资料进行分析，依据手术入路方式不同进行分组，改良Stoppa入路组40例，骨盆骨折15例，髋臼骨折25例，男24例，女16例，年龄20~58岁，平均（40.1±10.8）岁，骨盆骨折通过Tile进行分型：B1型4例，B2型4例，B3型3例，C1型4例。髋臼骨折Letournel分型：前柱骨折5例，横型骨折15例，T型骨折5例。致伤原因：车祸事故26例，重物砸伤10例，高空坠落4例。髂腹股沟入路组25例，骨盆骨折11例，髋臼骨折14例，男15例，女10例，年龄22~59岁，平均（41.2±10.1）岁，骨盆骨折通过Tile进行分型：B1型3例，B2型3例，B3型2例，C1型3例。髋臼骨折Letournel分型：前柱骨折4例，横型骨折6例，T型骨折4例。致伤原因：车祸事故17例，重物砸伤6例，高空坠落2例。两组骨盆和髋臼骨折患者一般资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者采取连续硬膜外麻醉或者全身麻醉，采取仰卧位，患侧臀部稍微垫高，常规的进行消毒铺巾。髂腹股沟入路组 髂腹股沟入路起始于髂嵴前部，经过髂前上棘终止于耻骨联合上方2 cm处，逐层的由皮肤、脂肪、浅筋膜达到腹外斜肌和腹直肌腱。将腹外斜肌和腹直肌前腱膜切开，探寻精索或者子宫圆韧带，对蜂窝组织进行清理。沿着腹股沟韧带上0.3 cm内将腹横肌切开，向上牵拉精索，对腹直肌腱进行钝性分离，在耻骨上的附着点显露耻骨后方间隙。对髂外血管、股神经、淋巴管进行有效的分离和保护。把髂耻筋膜从下方的髂腰肌向上进行分开，然后将髂外血管和淋巴管从外向内进行钝性分离，在血管内后方对闭孔动脉和神经进行探查。在骨膜下方将髂肌推开，从而显露出四边体。骨膜下方对耻骨上支到耻骨联合进行分离，注意防止对闭孔血管和腹壁下动脉的交通支的损伤。对骨折端充分的暴露后，根据骨折特点采用重建钢板或者配合松质骨螺钉进行固定，手术中通过X线透视对复位效果进行确认，证实螺钉没有进入关节腔，手术后进行创口反复冲洗，依次对肌肉和筋膜进行缝合，关闭切口，进行引流。Stoppa入路组 Stoppa入路从脐下2 cm到耻骨联合做一个长度为10~12 cm的切口，将皮肤、脂肪、腹白线依次切开，对腹壁下的血管切端结扎。腹膜外进行钝性分离，充分的暴露耻骨联合，对腹直肌附着点进行分离，沿着骨盆缘剥离，充分的显露四边体，向后方达到骶髂关节前方，向着外侧暴露骨盆缘2~3 cm。探查闭孔血管和腹壁下动脉的交通支，根据需要对其进行分离、切断和结扎。根据骨折特点进行重建钢板固定或者配合松质骨螺钉进行固定。通过C型臂X线机对患髋观察。术后处理措施和上面方法相同。

1.3 观察指标 观察两组骨折患者手术时间、术中出血量和切口长度情况。

1.3.1 观察两组骨折患者复位质量情况 通过X线检查骨折复位情况，解剖复位：复位偏移≤1 mm；满意：复位偏移在1~3 mm；不满意：复位偏移>3 mm。

1.3.2 观察两组骨折患者髋关节功能评分情况 6分：骨折患者无疼痛，行走正常，关节活动度为95~100°；5分：骨折患者偶尔或者有轻度疼痛，行走时不用拐杖有轻度的跛行，关节活动度为80~94°；4分：骨折患者行走有疼痛但是休息后有缓解，通过拐杖可以长距离的行走，关节活动度为70~79°；3分：骨折患者处于中度行走，通过拐杖行走距离有限度，关节活动度为60~69°；2分：骨折患者严重不能行走，关节活动度50~59°；1分：骨折患者不能行走，关节活动度<50°。评分后进行功能评价，优：评分为18分者；良：评分为15~17分；可：评分为12~14分；差：评分小于12分。优良率=（优+良）/组人数。

1.4 统计学处理 使用统计学软件SPSS 15.0建立数据库，计量资料以（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率表示，比较采用 字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组骨折患者手术时间、术中出血量和切口长度比较 Stoppa入路组手术时间、术中出血量和切口长度均低于髂腹股沟入路组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组骨折患者手术时间、术中出血量和切口长度比较（x-±s）

2.2 两组骨折患者复位质量比较 Stoppa入路组复位质量均高于髂腹股沟入路组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组骨折患者复位质量情况 例（%）

2.3 两组骨折患者髋关节功能评分比较 Stoppa入路组髋关节功能优良率均高于髂腹股沟入路组，比较差异均有统计学意义（ 字2=10.29，P<0.05）。见表 3。

表3 两组骨折患者髋关节功能评分情况

3 讨论

骨盆前环包括双侧耻骨、坐骨支和耻骨联合，属于骨盆最为脆弱的部位[5-6]。复杂的骨盆前环骨折可能影响骨盆的稳定性，需要考虑手术治疗，从而促进骨盆环对称性和稳定性的恢复。髋关节三维空间构象比较复杂并且解剖位置深在，其周围覆盖着丰富的肌肉、血管和神经。髋臼是在髋骨中的半球形的骨性凹陷，正常状态下，其向前、向下和向外倾斜[7-8]。

骨盆和髋臼骨折多是由于高能量损伤，骨折的类型比较复杂，骨折块粉碎的比较严重，并且形状不规则，容易合并多发性损伤[9-10]。骨盆和髋臼骨折治疗目的是重建关节，尽可能达到解剖复位，保持平整的关节面，早期的进行功能锻炼，从而有效的恢复关节功能。影响手术治疗效果的因素比较多，其中手术入路是手术获得成功的关键所在[11-12]。

髂腹股沟入路要对腹股沟管、股动脉、股静脉、股神经、股外侧皮神经等重要的神经和血管进行解剖，对于肌肉血管神经索显露需要采用多个窗口进行，手术时间较长，创伤大，出血量较多，术后并发症多[13-14]。改良Stoppa入路是传统的髂腹股沟入路的替代路径，其从下腹部中线进入，不需要显露腹股沟管，其对于软组织的干预和创伤相对较小，手术过程中视野较好，显露的充分且清晰[15-16]。可以显露从耻骨联合到骶髂关节前侧的真性骨盆缘，直视的条件下，通过各项操作采用单一的窗口就能得到真性骨盆，其从耻骨到骶髂关节前侧[17-18]。手术过程中可以对髋臼四边体进行解剖复位，采用钢板进行牢固的固定，特别是对于双侧髋臼和骨盆前环骨折，通过一个切口可以同时对两侧骨折进行复位和固定[19-20]。骨盆或者髋臼骨折之后，将钢板放置在真骨盆缘，有利于钢板的塑形和放置[21-22]。

本研究通过分析本院骨外科2010年1月-2014年12月65例骨盆和髋臼骨折患者临床资料，依据手术入路方式不同进行分组，改良Stoppa入路组40例和髂腹股沟入路组25例。结果表明，Stoppa入路组手术时间、术中出血量和切口长度均低于髂腹股沟入路组，Stoppa入路组复位质量均高于髂腹股沟入路组，Stoppa入路组髋关节功能优良率均高于髂腹股沟入路组，提示改良Stoppa入路手术治疗骨盆和髋臼骨折，操作安全，创伤小，不需要显露腹股沟管及股神经血管索，可以清晰的显露髋臼前柱及四边体，术野清晰，固定效果良好，值得临床推广应用。

综上所述，改良Stoppa入路操作相对安全，不需要对腹股沟管和股神经血管索暴露，软组织创伤相对较小，对髋臼前柱、四边体等充分的显露，术野清晰，骨折复位和固定效果较好，改良Stoppa入路手术治疗骨盆和髋臼骨折的疗效明显，值得临床推广应用。

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