食管癌术后两种胸腔闭式引流量下不同拔管时机的临床效果比较

高云飞吴振华孙伟

食管癌术后两种胸腔闭式引流量下不同拔管时机的临床效果比较

高云飞①吴振华①孙伟①

目的：通过观察在食管癌术后不同胸腔引流量条件下拔除胸腔闭式引流管对患者的影响，探索适用于尽早拔管的引流量。方法：将食管癌术后留置胸腔闭式引流管的患者随机分组，按照纳入和排除标准将其分为两组，对照组55例：引流量<100 mL拔管；试验组52例：引流量100～200 mL拔管。记录两组术后住院天数、胸腔引流管带管天数、疼痛评分、并发症（气胸、肺不张、胸腔积液、管口延迟愈合、管口渗液）后进行对比分析。结果：试验组患者的术后住院天数、胸腔引流管带管天数均明显短于对照组，疼痛评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：食管癌患者开胸术后胸腔闭式引流，早期拔管安全且更有利于患者恢复。

食管癌；引流术；拔管指征；并发症

胸腔闭式引流管的管理对于食管癌手术后患者的康复至关重要，胸腔引流管置管时间与拔管时机对患者术后的恢复有着直接影响，胸管会增加患者的疼痛感，不利于患者下床活动，会在一定程度上影响患者的术后恢复[1]。但是目前尚无开胸手术术后闭式胸腔引流拔管的统一标准，相关的循证学依据也较少，主要根据个人经验或喜好[2]，因此本文中笔者主要探讨在食管癌术后患者不同胸腔引流量下拔除胸腔闭式引流管的影响，通过观察这两种条件下患者的临床表现，探索更有利于患者的拔管条件，现报道如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年8月-2014年12月本院胸外科收治的118例食管癌患者，按照纳入标准将其随机分为对照组和试验组，每组59例。按照排除标准对照组排除4例，试验组排除7例。对照组55例：引流量<100 mL拔管；试验组52例：引流量100～200 mL拔管。所有受试患者术前均签署知情同意书。两组患者的性别、年龄、病变部位、吻合部位、临床分期等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，具体内容见表1。临床分期参照2009年UICC食管癌分期标准。

表1 两组一般资料比较

续表1

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）术前无合并糖尿病、结核、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺部感染；（2）所有患者术前均完善检查明确诊断，凝血功能、心肺功能、肝肾功能良好，未行放化疗，满足食管癌根治术条件；（3）术前血浆总蛋白质>60 g/L，白蛋白>30 g/L，血红蛋白>110 g/L。

1.2.2 排除标准 （1）术中胸腔粘连行胸膜粘连松解术或肿瘤侵犯肺叶行肺叶部分切除需行胸腔闭式上方引流或对侧胸膜破裂；（2）胸引量不符合所在组要求者；（3）胸水浑浊、乳糜胸或胸腔感染、活动性出血可能；（4）导管堵塞；（5）术后发生胸内吻合口瘘。

1.3 拔管指征 （1）肺听诊术侧呼吸音清；（2）胸片显示肺复张良好，无积气积液；（3）胸水无显著混浊，引流管无漏气；（4）胸水引流量达标。

1.4 方法 所有受试者手术均由同一名医师主刀完成，术后均统一管理。主刀应用改良Ivor-Lewis术式，取右胸前外侧、上腹部正中切口（颈部吻合则行左颈斜行切口），同时行机械方法进行食管-胃吻合，术中行纵隔淋巴结清扫。为改善患者生存质量，所有患者术中均行管状胃代食管，置于纵隔食管床内[3-4]，离开手术室时均只留一根28F胸腔闭式引流管[5]，关胸前麻醉师充分吸痰鼓肺，胸腔引流管放置在第8肋间腋中线的位置上，将引流管安置在膈肌圆顶水平，侧孔的方向朝向后胸壁。胸水引流量达各组要求时查胸片明确肺复张良好无积气积液后拔管，出院前至少复查一次胸片明确有无胸腔积气积液肺不张（积液≥中量为阳性）。拔管后7～8 d管口拆线，肉眼下管口未闭合或拆线后管口裂开视为管口延迟愈合。拔管后观察敷料，若敷料被浸透，则视为管口渗液。疼痛程度采用数字评分法[6]（numeric pain scale，NPS）评估（总分0～10分，其中0分为无痛，10分为最剧烈的疼痛，疼痛评分变化>1分认为有差别），记录并比较两组患者在拔管前1 h与拔管后1 h的疼痛评分。

1.5 观察指标 记录两组患者的术后住院天数、胸腔引流管带管天数、疼痛评分、并发症发生情况（气胸、肺不张、胸腔积液、管口延迟愈合、管口渗液）。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验或Wilcoxon符号秩和检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 两组术后住院天数、带管时间及疼痛评分比较 两组均顺利出院，试验组的术后住院天数及带管时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001），且试验组拔管后1 h疼痛评分降低更明显（Z=-3.009，P=0.030），见表2。

表2 两组术后住院天数、带管时间及疼痛评分比较（±s）

表2 两组术后住院天数、带管时间及疼痛评分比较（±s）

带管天数（d）

2.2 两组并发症发生情况比较 试验组出现并发症6例，其中2例肺不张均合并胸腔积液，2例管口愈合延迟合并管口渗液；对照组出现并发症8例，其中5例管口延期愈合中2例合并管口渗液。试验组和对照组的并发症发生率分别为11.54%、14.55%，差异无统计学意义（ 字2=0.213，P=0.645），见表3。

表3 两组并发症发生情况比较

3　讨论

3.1 食管癌开胸术后胸腔积液的来源 胸腔积液的产生是因为淋巴系统、胸膜毛细血管的吸收与滤过动态失衡，发病机制在于胸膜的通透性增加，胸膜毛细血管内静水压增高，壁层胸膜淋巴引流障碍，胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，外伤或医源性损伤。食管癌开胸手术其手术方式决定了需切开壁层胸膜、纵隔胸膜、清扫纵隔淋巴结，创面的渗出、小血管、淋巴管渗出是胸腔积液主要来源，食管肿瘤病变位置越高，相对纵隔创面越大，术后引流量越多，此外术中按压揉搓肺脏导致术后水肿渗出、胸胃处于负压环境浆膜渗出也是术后胸液的重要来源，因此患者营养水平、术后炎症水平、术中手术医师操作水平均能影响术后胸液量。

3.2 关于拔管时机的选择 以往胸外科术后患者闭式胸腔引流拔管指征为：当每日引流量<100 mL/24 h、大于24 h无漏气、肺完全复张或引流管阻塞使引流瓶水柱无波动时，即可拔除引流管[7]。随着胸外科手术及术后护理技术的快速进展，快速康复理念不断深入人心，人们认识到在不影响术后恢复安全的前提下尽早拔管，可以减少患者疼痛及感染风险，促进患者快速恢复，从而达到减少住院时间和费用的目的[8-9]。在这种背景下，英国胸科协会建议：拔除标准根据胸腔引流放置原因不同确定，如气胸时应连续24 h不再漏出气体；血胸时连续24 h没有新的出血；胸膜渗出时渗出量<200 mL/d[10]；Younes等[11]的研究表明，当引流液≤200 mL/d时拔管是适时的。Nakanishi等[12]的研究报道指出，腔镜肺叶切除术术后留置一根细引流管，第1天即可安全拔除胸腔闭式引流管，McKenna等[13]学者研究的数据显示，胸腔镜肺叶切除术后，胸引量<300 mL时可安全拔除引流管，而且成人每天产生200 mL胸液可自行吸收[14]，基于这些文献支持，笔者猜想引流量<200 mL时在拔管理论上是可行的。实际研究表明：100～200 mL胸引量条件下拔管，能够缩短带管天数，改善拔管后疼痛，缩短术后平均住院天数，而且两组并发症无明显差异（P>0.05）。分析其原因，早期拔管患者疼痛减轻能够带来咳痰的改善，有利于肺膨胀，使得胸膜残腔减少，残存气液可以很快通过壁胸膜重吸收。肺部并发症是食管癌术后最主要的并发症[15]，胸腔积液、延长带管时间会增加胸腔感染、肺不张和肺感染的发生率，本研究中两组患者的气胸、肺不张、胸腔积液的发生率比较差异均无统计学意义，可能与术后良好的镇痛、化痰抗炎肺保护，熟练的拔管技术有一定关系。

当然本研究也存在一定的欠缺，疼痛对患者术后恢复的影响是持续的，应更加完善地去监测拔管前后一段时间内疼痛指数的动态变化。还应指出的是本研究涉及到的食管癌手术均为开放手术，胸腔镜下食管癌手术创伤更小，也许胸引量拔管的指征可以进一步放宽，另一方面本研究排除了低蛋白血症、贫血、糖尿病、结核、肺部感染性疾病，这些合并症患者术后的安全拔管指征需待进一步研究。

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Clinical Effect Comparison on the Different Time of Extubation of Two Kinds of Thoracic Closed Drainage after Esophageal Carcinoma Surgery

GAO Yun-fei，WU Zhen-hua，SUN Wei.//Medical Innovation of China，2015，12（33）：079-081

Objective：To observe the impact on the extubation of closed thoracic drainage tube after esophageal carcinoma surgery，in order to explore the drainage volume for early extubation as soon as possible.Method：According to the inclusion and exclusion criteria，patients with closed thoracic drainage tube after esophageal carcinoma surgery were randomly divided into the control group for 55 cases and the experimental group for 52 cases，the control group was pulled out of the tube when drainage volume <100 mL，the experimental group was pulled out of the tube when drainage volume 100-200 mL.The postoperative hospital stay，tube time of intrathoracic drain，pain score，complications（including pneumothorax，pulmonary atelectasis，pleural effusion，nozzle delayed recovery，trachea exudate） of the two groups were recorded，and then compared and analyzed.Result：The postoperative hospital stay and tube time of intrathoracic drain in the experimental group were significantly shorter than those of the control group，and the pain score of the experimental group was significantly lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05），there was no statistically significant difference in the postoperative complication rate between the two groups（P>0.05）.Conclusion：For esophageal carcinoma patients with thoracic closed drainage after thoracotomy，early extubation is safty and more conducive to the recovery of patients.

Esophageal carcinoma；Drainage；Extubation indications；Complications

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.33.027

2015-05-20） （本文编辑：欧丽）

①新疆医科大学附属肿瘤医院 新疆 乌鲁木齐 830011

孙伟

First-author’s address：Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China