医疗差错的归因与治理：一个组织伦理的视角

张洪松　兰礼吉

[摘要]我国当前往往将医疗差错归因于医务人员的经验不足、责任心不够等主观方面并按照“谁出错、谁负责”的原则对医务人员进行惩戒。这种归因和治理模式对医疗差错发生根源的系统性和复杂性认知不足，已不能完全适应当前高度组织化、社会化的医疗服务模式。归因上的偏倚取决于用以观察、评估医疗差错的知识框架。这种以个人负责为特征的归因和治理模式源于当前以个体理性为基础的临床伦理学，它将焦点集中在医务人员个人的道德修养上，忽视了组织结构等因素的伦理性。应当适时更新医学伦理观念，通过引入组织伦理的视角，将关注的对象转向医疗服务的组织、系统、制度和结构，进而提出更具针对性的医疗差错治理路径。

[关键词]医疗差错 临床伦理 组织伦理

[中图分类号]B82-059 [文献标识码]A [文章编号]1007-1539（2014）04-0091-06

医疗差错是当前危害医疗安全、制约医疗质量的最重要因素，其归因与治理是医疗机构保障患者安全并持续改进医疗服务质量的核心议程。不过，由于对医疗差错发生根源的系统性认知不足，在我国当前的医疗差错治理中往往将医疗差错归因于医务人员的责任心等主观方面，进而按照“谁出错、谁负责”的原则对相关的医务人员进行惩戒。笔者认为，这种以个人负责为特征的归因模式，忽视了组织结构和社会环境等因素的伦理性，是对医疗差错的“误诊”。要真正治理医疗差错、保障患者安全，应当适时更新伦理观念，通过引入组织伦理的视角，更好地解释医疗差错发生的系统性根源，进而提出更具针对性的差错治理路径。

一、医疗差错的归因：个体还是系统？

医疗差错是以现有的医学知识水平可以预防的医疗不良事件或近似失误。其中，不良事件对患者造成了实际的伤害，而近似失误则是那些因为运气或者及时干预而未酿成实际伤害的事件或情况。由于医疗差错的治理必须建立在对差错原因的正确认知之上，因而在治理之前必须将引发该差错的“原因”从复杂的因果链条中识别、提取出来，不同的归因模式将直接导致治理路径的实质差异。

过去。我们往往从医务人员的责任心不强、经验不够、技术不精等主观方面入手进行归因，假定医疗服务的组织系统是完备的，因而只要医务人员严格遵守医院规章制度和技术操作规程，“杜绝医疗差错”也是可能的。这样一种归因模式固然反映了当前我国临床诊疗实践的某些方面，进而彰显了医德医风建设的重要性，但它单向度的强调医务人员对医疗差错的道德责任，主张严惩犯错的医务人员，忽视了医学的风险性和有限性、疾病的多样性和可变性等，对医务人员有失公允。而从医疗差错治理的角度看，这种归因模式将医务人员与医疗机构、卫生系统等割裂开来，忽视了组织因素对医疗差错的重要影响，掩盖了相当一部分医疗差错的真正根源，无助于医疗差错的理性处置和医疗安全的实质改善。1999年，美国医学研究院（IOM）在《孰能无错——创建更加安全的医疗卫生保健系统》的研究报告中指出，虽然人为差错是导致医疗伤害的最常见因素之一，但大多数人为差错都是由系统故障引起的，因而关注过错本身在很多时候并不是一个使医疗卫生保健系统更加安全的方法，通过系统分析发现、锁定这些差错并缩短它们的存留时间才是医疗安全的关键。

当前，随着医学的分科越来越细，患者在医院就医时，负责提供医疗服务的往往不是单一的某个医师，而是一个医疗团队，涉及异常复杂的工作流程和多个环节之间的协调配合。以手术为例，至少包括术前诊断、治疗决策、手术治疗和术后处理等四个阶段，每个阶段又包括多个环节，涉及的医务人员除了主治医师之外，还有住院医师、护士、麻醉师等，如果后续涉及化疗、放疗等，则会涉及更多。这些人员的行为相互叠加、彼此交织，任何一个环节的小失误都可能通过“蝴蝶效应”在另一个环节被迅速放大，而人非圣贤、孰能无错，因而不能将医疗安全完全压在对医务人员个体的道德期望上，而必须退而寻求更加良好的流程和系统设计。只有将检讨和反思的焦点从个人德性转向医疗差错所由发生的服务流程和系统设计，才能确定问题之所在，并通过重新设计流程构建医疗差错的预警和反馈机制，进而降低医疗差错的发生概率。

对诱发医疗差错的系统性因素，可以从多个角度进行整理，本文主要立足于医务人员之间的相互联系，将医疗机构内部的系统性因素整理为医-医关系、医-护关系、医-技关系、医-药关系等四大类。（1）医-医关系诱发医疗差错主要见于主治医生与住院医生之间、主治医师与实习医生之间、转科后不同科别的医生之间（比如，转科后木再跟踪病情，而转科时并不就病情作充分沟通等）以及会诊（比如，未就相关医疗建议的采纳或否决建立规范的程序）等环节。（2）医-护关系也是医疗差错的重要诱因，不仅包括错误医嘱导致的护理错误，也包括越来越独立的护理对医疗决策的影响。截至2011年底，我国医护比虽然有所上升（1：0.9），但仍然低于国家基本配置标准（1：1），更低于全球平均水平和发达国家水平（1：4），同时临床上对护士的职责界定并不十分清晰，护士的核心职责容易被其他琐碎事务挤占，这些都是医疗差错的潜在隐患。（3）由于医源性疾病中大约有2/3是药源性疾病，医-药关系对医疗差错的影响甚大。当前，除了多年来“以药养医”和药品利润分成带来的行为扭曲外，由于临床药学发展严重滞后，拥有处方权的医生未必懂药，而真正懂药的药师对临床也未必熟悉，导致一个良性的医药互动机制一直未能形成，药师在优化临床用药方案、控制药物医疗差错等方面的价值尚未充分显现出来。（4）医-技关系在医疗差错治理中的地位愈加凸显。近年来，由于国家基本药物制度的实施，实验诊断和医学辅助检查成为许多医疗机构替代药品销售的收入来源，加上对医疗技术的迷信、防御性医疗的考虑以及伦理上亲自诊疗义务的懈怠，临床诊疗决策越来越依赖各种实验诊断和辅助检查，因此导致医疗差错亦随之增加。

二、医学伦理的更新：从临床到组织？

对医疗机构内部可能诱发医疗差错的系统性因素的初步整理，所关注的并不是某一类别的医务人员个体，而是这些医务人员相互之间发生联系或者互动的方式，因而体现了一种系统的、关系式的，而非原子式的考量。当然，这一分类并不完备，作者只是试图籍此从医疗决策的组织环境中提炼出一些不同于医务人员个体道德修养的相关因素。需要指出的是，提示医疗差错的系统因素并不意味着我们意图否定指向医务人员个体的医德医风在医疗差错治理中的地位和功能，只是希望能够更好的回应医疗差错的复杂性，在此之外开掘更多有助于医疗差错治理的系统诱因。由于这些诱因并不能在传统的医学伦理之内获得适当的解释，这种探讨同时也开启了另一扇大门，使我们进入了组织伦理领域。

（一）主观归因与临床伦理

当前，国内对医疗差错的治理更多地集中在医院管理层面，但这种管理并非是对医疗系统结构的管理，而是对管理者的思想认识、医务人员的思想素质等传统伦理道德的管理，其措施主要是通过各种学习加强认识，通过对各种医疗差错的惩戒达到效果。如前所述，这种归因与治理模式仅反映了医疗差错的部分事实。由于医疗差错发生机理的复杂性和系统性，简单地通过谴责和惩罚医疗人员的行为，不仅不能实现对医疗安全切实有效的控制，甚至可能会产生相反的作用。应当看到，医疗差错治理举措上的偏倚源于归因上的谬误或者盲点，而归因上的谬语和盲点又在很大程度上取决于行动者用以观察、评估世界的知识框架，其中一个重要组成部分即传统上以“理性个人”为基础发展起来临床伦理学。与组织伦理学关注医疗服务系统制度性的安排和程序等不同，临床伦理旨在辅助医务人员在医患关系中应对那些立即影响个体的临床决策，其核心关注点是医务人员的善良意志，这样一种核心关注在某些时候可能会遮蔽个体道德判断置身其间的组织环境，进而在医疗差错的归因和治理上发生偏倚。

当然，组织因素对医疗差错的影响最终往往需要通过医务人员的人为差错表现出来，而且这种以理性个人为基础的伦理学亦有其深刻的根源。首先，在过去很长一段时间内，医学伦理都将一个独立执业的医生和患者作为伦理规则建构的事实背景，并将其实际应用的核心放在如何培养医生辨识和分析伦理问题进而做出理性的决定或者行为建议的能力上。在这样一个事实背景中，重要的是医务人员个体的道德推理和道德判断能力，而非医疗服务的流程和系统，组织因素在伦理上并不十分重要。其次，在我国，医学伦理作为医科生思想教育课的内容之一，是在“医德学”的基础上发展起来的，这种独特的发展路径使之对医务人员个人的道德素养和行业作风非常重视，对组织设计和组织结构等则不甚关注。最后，这种聚焦理性个体的医学伦理也和道德哲学研究的一般范式有关。由于传统上人们认为道德主体必须具有道德自我意识和道德反思能力、道德自由意志和道德行为能力，而这些能力只有具有理性的个体才具备，因而习惯于将个人作为道德责任的主体，而组织则被看作是理性个人的工具，是与道德无关的中立因素，这就阻断了追问组织、系统和制度的结构是否合乎伦理的合法性，不仅造成了现代哲学理论的某种缺位，同时也妨碍了医疗差错的正确归因和治理。

（二）组织伦理与系统归因

现代社会是一个高度组织化的社会，由于不同的组织具有不同的组织目标、组织结构和组织文化，这使组织具有了不同于一般个体的功能，同时也使其具备了成为道德主体的可能。首先，组织拥有自己的目标，需要进行目标的选择、管理和评估，而目的意味着存在道德义务和责任，至少其决策可以进行伦理分析；其次，为了协调组织内外关系从而实现组织目标，需要围绕组织目标进行结构设计和程序安排，这些关于关系的结构和程序一旦实施就会具有生命力，同时还会影响组织文化；最后，组织文化作为实现组织目标的软件部分，一方面具有塑造和融合成员观念和行为习惯的能力，另一方面则具有批判和反思的功能。如果说组织目标、组织结构和组织文化三个要素使组织具有了成为道德主体的主观条件，组织在现代社会巨大的影响力则为其成为道德主体提供了客观条件。20世纪70年代以来，医疗保健的组织化、产业化发展趋势日益明显，医疗服务趋于大型化和复杂化，医务人员的独立性有所丧失，并逐渐成为医疗机构的雇员"]，团体执业的形式、管理式医疗的增长、医院的合并等都是这种变革的信号。在这种环境中。组织伦理的重要性日益凸显。事实上，美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）已经通过引入与组织伦理有关的评审标准对医疗保健行业的组织化作了回应，虽然这些标准对于一个完整的组织伦理而言还只是一个初步的框架。

所谓组织伦理，是指蕴藏于管理的组织过程和组织的结构之中的伦理道德价值。作为动态的伦理形态，它存在于管理的组织过程中，表现为一种行为伦理；作为一种静态的伦理形态，它又蕴含在组织结构中，表现为组织的伦理文化。组织行为学上的证据表明，组织文化在产生不道德行为的意图、决策中起着非常关键的作用，不仅组织内伦理气氛的种类不同会影响组织员工道德行为的产生，而且组织内伦理气氛的强度也会影响员工道德行为的发生，组织可以通过强化或者改进伦理氛围改变组织员工行为、促进组织员工道德行为的发生，包括组织领导方式和行为、伦理守则、伦理培训、对道德行为的奖励和不道德行为的惩戒制度、伦理机构的设立和道德决策机制的建立等。事实上，一种强势的组织文化可以成为正规化的替代物，可以在没有书面规定的情况下引导和塑造员工的态度和行为，进而带来组织成员行为的可预测性、秩序性和一致性。虽然这些研究更多着眼于营利性组织，但对医疗机构等非营利性部门而言仍然有其适用性，尤其是在这一领域越来越被认为是一个重要的经营领域的当下。

对一些倡导从临床伦理向组织伦理转型的医学伦理改革者而言，组织伦理意味着对价值观管理的应用，亦即通过创造一种共享的价值观体系，明确或隐性地指导组织所有层次和所有功能的活动。为实现这一点，一方面是要有清晰的组织的核心价值观，使组织成员接受其对组织文化而言是规范的，并使之成为组织内多元决定的指南。另一方面则是组织需要设立专门的管理机制以保证组织伦理的实施，通过提供一套行之有效的培训、教育、政策、程序、工具和支撑系统，确保组织形成一套道德反思的机制。最重要的是，要创造一种伦理性的组织文化，使组织的价值观在医疗卫生决策中获得与临床数据、财务成本和法律责任等同等的重要性，在此意义上，组织文化是一种促进价值观导向的组织方法，践行组织伦理对医学伦理而言是研究范式的一种转换，它使医学伦理从病人的偏好、保密等临床实践的微观问题转向更为宏观的组织目标、组织结构和组织文化，使道德要求不仅覆盖组织成员个体，而且覆盖组织、系统、制度和结构。

在组织伦理的视野下，组织目标、组织结构和组织文化不再是与伦理无关的中立因素。相反，如何设计一个适合的组织架构并使之有助于医学目的的实现，成为一个核心的伦理议题。显然，这样一种研究视角非常契合医疗差错归因从“个人”向“系统”的转换。由于现代社会组织的庞大化和复杂化，个人持续保持精力集中的能力毕竟有限，犯错总是难免的。为了真正预防和减少医疗差错的发生，归因时从“个人”转向“系统”，归责时从“个人”转向“集体”，强调从错误中总结教训、记住教训，并通过构筑预防差错发生的体系才是组织成员尤其是医院管理者重要的伦理义务。值得注意的是，组织伦理与临床伦理的关系并不是非此即彼，为了确保医学伦理在组织任何水平上的协调发展，同时考虑多个层次的伦理通常是必要的。因此，要真正从临床语境转向组织的系统模式，首先，必须学会整合医学伦理的临床与组织两个维度，并将伦理考量渗透到医疗质量管理的核心领域。其次，必须能够进入组织文化的动态领域，对组织成员的文化差异性保持应有的敏感，并学会如何有意义地解释组织行为。再次，高层管理者的活动对组织文化具有重要影响，必须仔细探究道德楷模的基础，以满足公众对那些领导医疗保健服务供给的管理者的高水准伦理行为的期待。最后，要明确表达组织价值观的真实核心，使组织成员之间就组织的规范性要素达成共识，由此统一的伦理指引能够创造一个道德上健康的医疗保健环境。

三、组织伦理视野下的医疗差错治理

在组织伦理的视野下，虽然医务人员个人的谨慎是必要的，但更重要的还是对诱发医疗差错的系统原因的搜索和治理。而要真正实现这一点，不仅要将关注的对象转向系统层面，同时在方法上也应当坚持一种系统的视角，通过构建一个综合性、多元化的解决方案，最终创造一个注重患者安全的伦理氛围。

（一）构建以患者安全为核心的组织文化

在组织内部表达对医疗安全的一致认同，并将其渗透到医疗组织各个层面的决策过程中是医疗差错治理的关键。营造这样一种注重安全的文化氛围，可以作为一种意识形态和控制机制，引导和塑造医疗组织所有成员的态度和行为，同时为其他医疗安全管理机制提供支撑。为了实现这一点，首先，医疗机构要将“患者安全”作为组织的核心价值观，在组织的各个层面传播和表达这样一种价值观，使之成为全体成员的伦理共识。其次，在价值观管理中，领导层对组织价值观的服膺是至关重要的。医疗机构的管理层应当成为注重医疗安全的榜样，明确表达其对医疗安全的道德期望，鼓励组织成员决策时将医疗安全作为重要的考量因素，并以其评估医疗机构各种水平上的决策。最后，创造一个道德空间，在这个空间里，对医疗差错的系统反思和交流而非责任追究被认为是值得肯定的。这意味着，管理者需要在肯定“人非圣贤、孰能无过”的基础上营造一种非惩罚的文化氛围，以理性、负责的态度处置披露出来的医疗差错。

（二）更新医院伦理委员会的职能

在临床伦理中，医院伦理委员会（HEC）集教育培训、政策审查和案例咨询等多种职能于一身，是一个相当重要的制度设置。截至目前，美国所有医院中有80%以上（300张病床以上的医院则为100%）都设有伦理委员会，这些伦理委员会不同于审查人体医学研究的机构审查委员会（IRBs），主要负责临床疑难案例的伦理咨询。对组织伦理而言，虽然传统医院伦理委员会的三项动态职能——教育培训、政策审查和案例咨询——也同样适用，但其职能上的失衡亦即过分集中于临床案例咨询。相对忽视教育培训和政策审查，也使得当前的医院伦理委员会与组织伦理的任务之间并不完全契合。因而，必须更新医院伦理委员会的职能，在继续强调临床疑难案例咨询的同时强化其在教育培训和政策审查等方面的职能，同时更新其人员构成，将组织内有权力和地位的成员、知识渊博且受人尊重的成员或者在其他方面具有特殊才能的成员纳入其中，推动在组织的每一个水平的决策中引入伦理的考量因素。这样一种发展是对原有职能的强化和优化，仍然脱胎于旧的体制，因而可以理解为是原医院伦理委员会的升级，或者说是医院伦理委员会的第二代。不过，就当前我国医院伦理委员会的发展状况看，除了器官移植、人工辅助生殖等少数医疗领域，医院伦理委员会的设置并不普遍。未来，为因应临床伦理与组织伦理的协调发展，需要进一步跨入医院伦理委员会的第二个发展阶段，任务殊为艰巨。

（三）构建非惩戒性的医疗差错报告系统

由于医疗差错发生机理的复杂性和系统性，在对待医疗差错时，一个基本的假定应当是每一个医务人员都努力工作，努力避免不良事件的发生。因此，医疗机构各系统不必频繁地对医疗机构的良好意愿提供支持，也不必对犯错者进行“羞辱”或者“责备”，正确的方法应当是鼓励医务人员最大限度地披露医疗差错信息并对其发生的根源进行讨论，从而增加患者安全方面的知识，并采取某种方式应用这些知识，实现医疗服务质量的整体提高。不过，由于医疗差错客观上可能产生的“污名”效果，鼓励医务人员主动披露错误并不容易。目前，我国医疗差错的报告系统主要包括强制性的“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”和自愿性的“医疗不良事件报告系统”两个部分。前者由于直接与当事医疗机构及其医务人员的法律责任挂钩，主动报告的积极性不高，对于医疗差错治理的影响甚微；后者则情况稍好，中国医院协会于2007年下半年启动了病人安全（不良事件）自愿报告系统，由于该系统仅向自愿申请参加的会员医院开放，减少了医疗差错报告的责任顾虑，有助于为各会员医院病人安全的持续改进提供实质支持。

医疗差错并不等于医疗事故，后者在医疗损害的可避免性之外，一般还会要求医务人员的行为违背医疗常规或者未能达到一个理性医师的标准，其范围较医疗差错的范围要窄。因此，将医疗差错报告系统与医疗事故报告系统混同既无助于从错误中检讨、反思和学习，同时也与事理本身不符，伦理上难以得到辩护。为了真正从医疗差错的经验教训中学习，未来我国医疗差错报告系统的改良应当同时从两个方面人手：一方面，充分考虑医疗差错发生机理的复杂性和系统性，以目前的医疗不良事件自愿报告系统为原型，以非惩戒性作为制度建构的出发点，将医疗差错与医疗损害责任、医疗事故的行政处理或者刑事追诉相分离，并为医疗差错报告系统中的信息提供明确的法律保护，鼓励医务人员披露医疗差错信息。当然，对于那些造成患者死亡或者严重伤害的医疗差错可以作例外处理。另一方面，更新患者安全工具，通过回顾性的“根本原因分析”（RCA）和前瞻性的“差错模式和影响分析”（FMEA）等多种分析工具的引入“搜索”医疗差错背后的系统问题，确定流程或系统的改进措施，并通过重新设计流程或系统使相似不良事件再次发生的概率最小化。

（四）通过教育和评估推进医疗安全建设

教育和评估是治理医疗错误、推进医疗安全的重要工具。首先，组织将其推崇的伦理价值和希望成员遵守的道德规范灌输到组织成员的观念之中，本质上是一个社会化的过程，而教育的目的就是为了促进个体的社会化。对医疗差错的治理而言，要真正在组织内部培育一种注重医疗安全的组织文化，并使改进优化后的流程或者系统能够对临床诊疗实践产生影响，系统的、切实可行的教育和培训计划是必不可少的。教育的目的，既要使组织成员观念上接纳安全是“好”的医疗必不可少的特征，更重要的是，还要培养医务人员在临床实践中识别、分析和处置医疗差错的能力。当然，由于对象的特殊性，医疗安全的教育项目应当按照成人教育的基本原理来设计。

其次，定期评估医疗机构为推进医疗安全采取的各项措施，包括组织外部第三方的独立评估和组织内部的自我评估，也是医疗差错治理的重要举措。2005年，美国医疗机构联合评审委员会国际部（JCI）理事会针对弄错患者身份、医源性感染和医务人员沟通混乱等最为常见的医疗差错，通过了6个患者安全目标和8项细则，并对清晰可行且成本上可以接受的行动进行了定义。这些目标已经得到越来越多的认可，通过系统化的监测和评审促使其融入医疗机构的日常工作，并使之覆盖整个组织、互相协调，无疑是值得肯定的尝试。在我国，行业主管部门或者行业协会发起的各种检查、管理和评估项目已经成为医疗差错治理的常规路径，但从组织伦理的角度看，医疗机构的自我评估至少也是同等重要的。外部评估虽然有助于赢得公众的信任，但内部的自我评估往往可以使医疗机构及其成员更为诚实地面对医疗差错的归因和治理，进而促进医疗服务所必需的工作框架和系统的实质改良。当然，无论是外部评估还是内部评估，为了实现评估的目的，都需要建立和确认一套医疗安全评价的工具和方法，并使该评估成为医疗机构及其医务人员正常工作的重要组成部分。

最后，需要指出的是，组织伦理虽然扩展了医疗差错归因和治理的分析层次，但对当前这个高度分化、复杂无比的医疗服务体系而言，这种分析仍然是不完全的。事实上，医学伦理从“临床伦理”到“组织伦理”这一发展脉络还可以也应当进一步扩展到社会伦理层面，进而发展成为一种具有全球视野的生命伦理。在这样一个层层扩展的脉络之中，组织因素之外的其他诸多变量，比如整个国家医药卫生体制的合理化、整个社会在理性认知的基础上形成的宽容态度、健全的医疗责任保险对医疗损害的社会化分担等，也将或直接或间接、或多或少地影响医疗差错的发生。在此意义上，组织伦理亦非万能，唯有同时考虑更低层次的临床伦理和更高层次的社会伦理层面，并在不同层次的分析之间辗转往返，一种真正综合、多元的医疗差错治理路径方可期待。

责任编辑：李建磊