有温度的医疗——从人文情景短剧看人文医学教育

文/陈 伟 郭 伟 周经志 谭红莲 马 莉 赵铁夫 袁江帆

有温度的医疗
——从人文情景短剧看人文医学教育

文/陈 伟 郭 伟 周经志 谭红莲 马 莉 赵铁夫 袁江帆

2015年11月13日，北京市医院管理局举办人文医学系列培训启动仪式，来自北京积水潭医院的医务人员表演了情景剧《对生命的敬畏》，情景剧展示了一位严重急性复合伤的患者的救治过程，虽然医务人员抢救工作紧张、及时、抢救方法正确无误，救治患者争分夺秒，但是在医患沟通中无暇顾及家属的悲痛，患方心中悄悄埋下了不满的种子。虽然医务人员竭尽全力，但是患者最终还是死于原发疾病过重、术后感染性休克、多发脏器衰竭。在整个诊疗过程中，医务人员严格遵守诊疗常规，尽职尽责，但由于医患沟通不到位，家属对最终治疗结果表示不能接受，情绪激动，医疗纠纷因此产生。透过情景短剧，能反映目前我国人文医学教育中应该注意的几个问题。

接诊过程中注入同理心为医患沟通搭建和谐之桥

同理心

同理心又称“同感”“共情”等，是指能设身处地、将心比心考虑他人的情绪和处境，能理解并不加任何评论地将这种理解传达给 对 方， 他可以后天培训，使同理心成为一种人际沟通的技巧。

同理心是一种平等地位，医生对患者的处境感同身受，同情心则是传达的一种不平等的感情，医务人员对患者的态度多是怜悯的心态。同理心是客观专业部分，是对患者情绪的认知而非参与到情绪之中；同情心是主观情绪的部分，带有更多的感情成分，易卷入患者情感之中。

急诊接诊过程中应用同理心能增加医患互动，为医患沟通搭建和谐之桥。

急诊患者在就诊过程中普遍存在紧张和不安情绪，作为接诊的医生，应在尽心竭力帮助病人解除病痛的同时，努力减轻他们心理上的负担。急诊接诊医生如果没有体会到患者及家属的心境，就无法真切地感受到个人面临生命危难时的悲伤和恐惧。医生应用同理心，设身处地站在患者和家属的立场去体验并理解患者和家属的认知和情感，给患者及家属足够的精神支持。一方面，医务人员凭借同理心理解患者的处境和情绪，为患者着想，满足患者的需求，体现专业价值，增加与患者交流的准确性，为完成医务工作提供保障；另一方面，患者在医务人员的同理心理念之下降低负面情绪，理解到医疗工作的困难性和医务人员的压力，满意度随之增强。同理心为医患沟通搭建起了一座和谐之桥。

加强患者期望值管理能够有效降低医疗纠纷的发生

影响患者期望值的因素是多方面的，其每个因素的变化都会引起患者期望值的浮动，从而导致患者期望值的不确定性。

与患者期望值相关的因素

患者个人需求 不同年龄、职业及文化背景和所患疾病不同对诊疗、服务和价格的需求重点也不同。如老年患者伴随着生活自理能力逐渐下降，家庭结构的改变，如离异丧偶、子女独立成家，减少了彼此的交流，增加了孤独与寂寞感，得到别人认同的愿望比较强烈，希望能够得到悉心的照顾，对护理服务需求比较高；年轻患者则对诊疗质量有较高的要求，治疗效果关乎着其今后的生活质量，影响患者一生的健康；部分艾滋病或肿瘤晚期的患者，对生活往往会产生绝望和厌烦情绪，不配合治疗甚至产生轻生念头；文化程度较高的患者维权意识比较强，对治疗的各个环节都比较关注等等。

医疗机构的知名度和口碑知名医疗机构经年累月树立了“救死扶伤”“医术精湛”等社会形象。医疗机构的知名度和良好的口碑是医院给患者作出的暗示性承诺，常常带有隐蔽性。患者在这种许诺下，已经在潜移默化中接受了医院所作出的承诺。此外，医院通过开设网站、知名专家、特色科室介绍使患者就医的期望值增高。

患者的期望值与疾病的严重程度相关从严格意义上来讲，疾病的变化是一个动态的过程，演变方向具有不确定性。但从患者自身来讲，由于受专业知识的局限，只是单纯地将疾病分为一般疾病和严重疾病，并根据疾病的严重程度选择相应的医疗机构，对于一般疾病而言，患者会认为是比较小的问题，治愈的把握性比较大，这时候的期望值会很高。而对于部分急危重症患者，入院时的病情比较复杂，患者的期望值相对比较低。

正确处理不合理的期望值患者的期望值主要缘于患者曾经的就诊经历、公众口碑的传播等，而很多不合理的患者期望值都源于个人的需要，这种期望值通常是很难被满足的，通常把不能满足的患者需求称为不合理的期望值。从当前来看，医院把主要精力集中在了如何去满足患者期望值上，却忽略了期望值的合理性。期望值是否合理应从当前医疗技术的发展程度和医院在地区的救治水平来综合衡量，不是说患者的期望值某个医院不能满足，很可能好多医院都无法满足。对不合理的期望值要做好干预，尽量遏制患者不合理的期望值。

急诊医生在医患沟通中要做好期望值管理急诊医生与患者主动沟通是非常必要的，要注重沟通的经常性，根据患者病情的变化。对患者进行实时的告知，医生可以多找患者谈话，使医生处在比较主动的地位，如果是患者有事来找医生，医生往往会显得比较被动。医务人员要对患者的情况做出真实客观的评价，在考虑疾病本身的同时，也要考虑患者的身体状况和其他某些不确定因素，不随意许诺、不轻易打保票，尤其对患者的病情告知要详细而通俗，让其做到心中有数。

获取详细的患者个人信息与患者充分沟通

个人信息采集与患者沟通有效性密切相关。医务人员在接诊过程中要全面了解患者基本情况，不仅要了解疾病本身更要尽最大努力去了解病人精神和文化层面的需求，这样才能在接诊之初和患方建立信任的合作关系，共同对抗疾病。病史采集主要有以下目的：第一，通过采集病史，了解疾病的发生、发展、变化、治疗经过以及转归，以得出准确的诊断。相对而言，这是医务人员掌握比较好的。第二，通过采集病史，了解患者的社会、家庭、工作、文化、宗教背景，心理状态，对疾病的反应、来看病的期望等等。病史采集有误会出现患者依从性不良、治疗结果差、不满意，甚至发生医疗纠纷。第三，通过采集病史，了解患者的价值观、情感和态度。通过有效交流，询问了解患者的价值观、经济支付能力及个人情感和生活态度、情绪等信息，为进一步治疗提供必要的信息来源和基础。第四，尊重患者，保护患者的隐私。在交谈过程中，有可能会触及患者的隐私，这是对医护人员的信任，医护人员应当加以保护，不可当作闲谈的谈资来渲染、传播。第五，通过采集病史，善于理解患者的感觉，用移情来补偿。可以用换位思考的方法来考虑问题，用对方眼光看待对方世界，用对方的心来体会对方的世界。第六，在采集患者信息时，对患者的需要及时做出反应。向患者提供与健康有关的信息，达到沟通的目的。

尊重患者知情同意权，积极履行告知义务，制定双方同意的治疗方案

目前医患沟通主要存在三个障碍。第一个障碍，是医患双方以不同的视角看待疾病，患者家属认为只要签了字、做了手术，甚至花高价使用自费进口药物，患者就会康复痊愈。忽视了并发症、手术风险随时威胁着患者的生命。第二个障碍是情绪的影响，主观上没有人愿意听到不愉快的消息。当医生向家属告知不好的病情时，患者家属会主动“关闭耳朵”，造成信息流失。第三个障碍是医务人员不善于解释、不愿解释术后感染等并发症的严重性、潜在高风险。患者及患者家属对疾病的不良转归知之甚少。

与患者协商治疗方案时，要充分尊重患方的知情同意权和自主决定权。知情同意是由知情、理解、同意三部分组成，而且沟通要贯穿于治疗的始终，而不是签署知情同意书的那一瞬间，签字不等于告知，告知不等于沟通，只有全方位的沟通才能制定出双方都满意的治疗方案。因此，在制定治疗方案时应与患者进行三个步骤医患沟通：制定前，医生应该弄清楚患者所知、所想，明确患者具体需求。制定中，医生应该解释清楚推荐方案、备选方案。医生向患方详细介绍治疗方案后，请患者自行选择适合自己的治疗方案，并向患者强调所选治疗方案的利弊。制定后，对谈话进行总结，确保患者完全理解。

打造有温度的医疗

众所周知，生老病死是人之常情，医学再怎么发展，依然无法摆脱一个很确定的结局，那就是永远也无法战胜的死亡，生命的最后一课必定是疾病与死亡。坏消息，或者称之为非预期病情的告知，是沟通中最复杂的环节，是对医务人员沟通能力的综合考验，没有这种能力，医务人员的从医之路将会荆棘遍布，非预期病情告知做得好将达到事半功倍的效果，做得不好则会事倍而功半。“坏消息的告知”是临床医生们必须学习的课程。通常，在坏消息告知中，医务人员直接给出不良后果，没有铺垫和过渡，没有给予希望。据不完全统计，在现实工作中，一线医务人员沟通能力不足的比例近90%，而高年资医务人员也有近50%缺乏沟通能力，甚至有的医院，当患者出现非预期病情变化时，医务人员不敢向家属交代病情，而是要等负责医患关系的行政领导出面解释。在人文医学体系非预期病情告知中，要求医务人员做到充分铺垫、循序渐进、语言通俗和人文关怀。在告知的早期，要保证创造出一个合适的氛围，让病人或家属对告知内容有心理准备；在中期，用通俗的语言解释专业问题，表达医务人员的难处，同时要给病人或家属留有希望；在后期，要表达人文关怀。医学诊疗过程中的人文无处不在，在医患沟通中，在解释病情中，在知情同意中。

对癌症等恶性疾病和死亡的告知应该注意以下几点。首先，约定一个比较及时的见面交谈，就检查的结果向患者及家属进行告知和解释。第二，采取患者在感情上能够接受、比较委婉但不隐瞒或减弱主题的恰当方式，将实情告知患者。医生通常在发表不好消息之前，避免不做铺垫或直接进入主题，并且要有时间来给患者做相关情况的介绍，回答患者的提问，提供情感方面的支持。随着交谈的继续，医生控制病人对于病情的理解和应有的对相关消息的情感反应是很重要的。就病情理解方面来说，患者和家属初始接触到这种不好的消息，总会是心慌意乱，难以记得医生所告知的诊断细节、治疗重点。这样，医生对于重点的问题应该给予重复、强调，回答病人的提问。为加强患者对重要信息的记忆，如果患者同意，建议至少有一位家人在场，参与交流。第三，对于艰涩难懂的医学术语，应用图表或者画出所讲的重点问题。第四，医生在与患者及家属交谈完每一部分内容后，都评测一下患方对于交流问题的理解情况，并留有时间让病人询问他不明白的问题，最后，给予总结和反馈。

总之，医学人文精神是医学发展的需要，也是成为一名好医生的必要。沟通是一门艺术，掌握沟通技巧，做到心与心的交流，用爱心和行动去感动每一位患者，把尊重、理解、关怀病人落实到“以人为本”的各项医疗服务中，才能打造优质服务品牌、构建和谐医患关系、创造良好的医疗卫生环境。

/陈 伟，袁江帆 北京积水潭医院

周经志 首都医科大学附属北京世纪坛医院

郭 伟 首都医科大学附属北京天坛医院

马 莉 首都医科大学附属北京友谊医院

谭红莲 首都医科大学附属北京胸科医院

赵铁夫 首都医科大学附属北京安贞医院