同一治疗者整合模式治疗抑郁症的对照研究

谢 博 焦桂花 林举达

①中国.广东省深圳市南山区慢性病防治院 518054 ②广东医学院(广东湛江) 524000 △通讯作者 E-mail：seamausxie@163.com

·论 著·(精神卫生)

同一治疗者整合模式治疗抑郁症的对照研究

谢 博①焦桂花②△林举达②

①中国.广东省深圳市南山区慢性病防治院 518054 ②广东医学院(广东湛江) 524000 △通讯作者 E-mail：seamausxie@163.com

目的:探讨由同一治疗者进行药物和心理整合治疗抑郁症的可行性和操作性。方法:将40例符合纳入标准的抑郁症患者随机分为整合组和药物组。整合组采用药物治疗和心理治疗的整合治疗，每周1～2次的个案治疗，持续10周；药物组采用SSRIs类药物治疗。在治疗前、治疗结束时和治疗结束两个月后分别采用症状自评量表(SCL-90)综合评价。结果:①整合组每例平均治疗12次，就诊平均时间为(9.20±1.71)小时，药物组每例平均6次，每例就诊平均时间为(1.87±0.32)小时；②整合组与药物组在治疗结束两个月后两组减分率分别为37.34%和27.70%(t=2.35,P<0.05)。结论:由同一治疗者操作的抑郁症整合治疗具有可操作性，临床效果优于单纯抗抑郁药物治疗，但在临床实践中，可能面临着治疗成本高、心理和生物治疗两套思维模式难以相融等问题。

药物治疗；心理治疗；抑郁症；整合治疗

抑郁症(Depression)是一种常见的情感障碍性精神疾病，是目前世界上最易致残的疾病之一[1]。全球疾病负担调查估计，到2020年抑郁症将成为仅次于缺血性心脏病，全球第二位威胁人类健康、增加经济负担的疾患[2]。生物医学模式下的抑郁症治疗方式主要以药物治疗为主，注重生物学因素的评估和干预，而忽视人的心理和社会属性，存在一定缺陷。而心理治疗模式则从社会、人际和人格等层面对抑郁症患者进行治疗，也取得了一定的疗效。

国外有学者于20世纪90年代提出了整合治疗(Integrated treatment)和分离治疗(Split treatment)模式，分别指的是：①由同一治疗者对同一患者实施心理和药物治疗；②由心理治疗者和药物治疗者分别对同一患者实施治疗[3-5]。整合治疗的内容包括两个方面：①各种心理治疗理论及技术的整合；②心理治疗及生物治疗层面的整合。在我国综合医院临床实践中，治疗者也开始进行整合治疗的尝试，即精神科医师在进行药物治疗的同时，也担负起心理治疗师的身份，对部分抑郁症患者进行心理技术的干预，如解释、鼓励、倾听等。比如有用药物结合运动和“愉悦因子输入”心理干预技术的综合治疗方式，或笼统称为“心理治疗”的心理干预结合药物治疗，对抑郁症患者治疗，取得优于单用药物的疗效[6-7]；但由于受条件限制，这种治疗大多仍然属于一种初步尝试，心理治疗无系统化及结构化，另外，亦未进行成本与效益的分析。本研究将尝试系统和结构化地进行抑郁症整合治疗并进行分析，以探讨同一治疗者整合模式治疗抑郁症的价值。

1 对象与方法

1.1 对象

就诊于某高校附属医院心理科的40例抑郁症患者，随机分组为整合组(20例，中途退出5例)和药物组(20例，中途退出8例)。余27例年龄跨度17～32岁，男13例，女14例，病程2月～3年不等。两组年龄、性别、治疗前SCL-90评定无差异。

整合组采用药物治疗和心理治疗的整合治疗，每周1～2次的个案治疗，持续10周；药物组采用SSRIs类药物治疗。在治疗前、治疗结束和治疗结束2个月后两组分别采用SCL-90进行评价。

1.2 方法

1.2.1 症状自评量表(SCL-90)[8]该量表共含90个项目，涉及感觉、思维、情感、意识和行为习惯等9个因子，每一个因子反映出病人的某方面症状痛苦情况，通过因子分可了解症状分布特点。

1.2.2 患者治疗情况记录表 由研究者自行设计的表格，用于记录患者基本资料、治疗的时间和次数、药物剂量、治疗中所解决问题等内容。

疗效判定的指标为SCL-90评分的变化。SCL-90评分的变化用总体减分率和显效率两个指标表示。显效的判定标准为SCL-90总均分减少到国内常模±1个标准差的范围。参照我国SCL-90总均分(1.44±0.43)[9]的常模及标准差，如果患者治疗后总均分

1.3 统计处理

2 结 果

2.1 治疗情况

2.1.1 记录治疗案例完成研究情况 见表1。

2.1.2 记录每个病人每周服用剂量、复诊或会谈次数、治疗或复诊时间 两组服用平均药物剂量差别无统计学意义,见表2。

表1 整合组和药物组完成研究情况(n)

*注：以治疗次数<8次视为退出。退出原因有：①工作、学习缘故不能按照规定时间前来接受治疗者8例，两组各4例；②对治疗效果进展不满意5例，其中整合组1例，药物组4例。

表2 整合组和药物组服药、复诊次数、花费时间情况±s)

表3 整合组在治疗前、治疗结束时、治疗结束两个月后随访SCL-90总分及减分率情况

注：标“﹡”者表示治疗显效，即总分﹤168.3

表4 药物组在治疗前、治疗结束时和治疗结束两个月后SCL-90总分及减分率情况

注：标“﹡”者表示治疗显效，即总分﹤168.3

2.2 临床效果情况

2.2.1 整合组与药物组在治疗前、治疗结束时、治疗结束两个月后SCL-90总分及减分率情况 见表3和表4。

2.2.2 两组显效率及总减分率情况 见表5。

表5 两组显效率、总减分率比较(%)

注：“﹡”两组减分率比较差别有统计学意义。t=2.35,P﹤0.05

3 讨 论

3.1 整合治疗与单纯药物治疗比较，疗效更持久

从治疗效果看，两组在治疗结束时和治疗结束两个月后随访的显效率并无明显差异。分析原因为样本量少，影响了临床效度。而减分率则在治疗结束两个月后随访体现出差异。这可能是由于单纯药物治疗复发率较高，而整合组疗效维持较好的缘故。国外有研究[10]表明，三分之二抑郁症患者经历过至少1次的复发，并且每1次复发后，再次复发风险显著升高。且反复发作可影响认知功能发展，及增加自杀的危险性。从研究结果看，整合组在两月后仍保持稳定的疗效。这是因为抑郁症的发病不仅有生物因素，还有家庭因素、个体人格因素息息相关[11-12]，而整合治疗不仅能使患者在短时间内稳定症状，而且通过心理治疗，能使其在情绪、行为方面调节获益，通过学习，发展积极行为和情绪，进一步完善人格。如某患者，在接受治疗前，坚信自己很懒，只会给家庭添加负担。通过心理治疗，让她明白“懒”本身就是一个抑郁症状，不是自己主观因素所致。进而帮助她调节自己的行为和情绪。比如让她每日设置日程表，按照日程表内容进行活动，内容由少至多，由易至难，逐级添加。通过以上心理治疗，加上药物疗效影响，患者逐渐增加活动量，并体验到了通过主观努力可以完成任务的成就感，形成良性循环，逐步发展出积极的行为和情绪。国外有文献回顾[13]和分析了45篇高影响因子的关于单独使用心理治疗、单独使用药物治疗与两者联合治疗的对照研究，发现使用药物治疗手段(不论是单独使用还是联合使用)的研究结果都显示更多的不良事件。说明心理治疗手段可从某种程度上避免或减少不良事件的发生。这也是整合治疗突出的优势。

药物组在治疗结束两个月后再测量，发现有1例由显效变化为不显效。分析认为，单纯药物治疗的患者虽然能够在短时间内稳定症状，然而由于其不良的认知和行为模式等人格结构尚未发生改变，再遭遇生活事件刺激时，容易诱发抑郁、焦虑等不良情绪，增加疾病复发的风险。从这一角度看，整合治疗的长期效果优于单纯药物治疗。

3.2 从经济角度对整合治疗进行考察：长远目标与短期疗效

疾病的疗效作为一种价值产出，其背后是药物功效和治疗者及患者组成的治疗联盟付出的时间和精力。由表3所示，治疗者在整合治疗中付出的时间成本远大于单纯药物治疗。本研究中，鉴于患者在研究课题中的贡献，并未收取心理治疗费用。但实际应用中，治疗者付出的劳动必将转换为患者的治疗费用。国外有研究[14]就创伤后应激障碍的心理治疗(长期暴露疗法)与药物治疗(舍曲林)进行成本效益分析，发现心理治疗成本效益更优。

而按照国内心理治疗费用每小时80～200元的最基本收费标准看，许多患者难于承担。但是对于有经济能力的患者而言，有文献报道同一治疗者的整合治疗费用少于心理治疗师和精神医师的分别治疗[15-17]。由于整合治疗降低了抑郁症复发率，这有助于减少抑郁患者复发住院的费用[18-19]。从长远看，整合治疗抑郁症是值得的。实践应用中，治疗者要做好解释说明，让患者在自身条件基础上接受和选择整合治疗模式。

3.3 整合治疗的现实可行性：医疗负担与现代医学模式下精神科医生的培养目标

在抑郁症的整合治疗中，治疗者身兼精神医师以及心理治疗师的身份。治疗者既以医师身份按照脑功能障碍的视角看待疾病，也从心理学角度“理解人”而不仅仅“治疗疾病”。整合治疗具有良好疗效，具备一定可行性，但是在临床工作中可能还面对着诸多考验。其一，治疗者具备了药物治疗的能力，由于药物治疗起效快捷的优势吸引，治疗者会不会倾向于把患者问题简单化而偏于生物治疗模式，从而忽视了非医学模式的探索和治疗？其二，治疗者本身是否具备心理治疗的技能，精神科医生的培养是否应该包含了系统的心理学培训？从现代生物-社会-心理医学模式的发展及整合治疗的要求看，这是必需的。其三，患者本身是否具备心理治疗的基本条件，是否有接受心理治疗的动机，和治疗者是否相匹配等问题，也是在整合治疗中必须慎重考虑的问题。最后，在当前国情下，患者能否接受费用相对高昂的整合治疗，也是该治疗方式在实践应用中必须面对的。

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A Comparative Study of the Integrated Treatment of Pharmacotherapy and Psychotherapy on Depression

XieBo,JiaoGuihua,LinJuda

ShenzhenNanshanCenterforChronicDiseaseControl,Shenzhen18054,China

Objective:To explore the integrated treatment model of pharmacotherapy and psychotherapy on depression.Methods:40 depression patients were randomized assigned into integrated and pharmacological groups.Both groups were evaluated by SCL-90 pre-treatment，post-treatment，2 month follow up.Results:①The integrated group accepted 12 treatments on average,comparing 6 of the pharmacotherapy group；It took about(9.20±1.71)hours on the patients in the integrated group,while(1.87±0.32)hours in the pharmacotherapy group；②The rate of clinically remarkable efficiency in integrated group was significantly higher than that in pharmacological group(t=2.35,P﹤0.05).Conclusion:Operation by the one-person model of integrated treatment for depression is superior to single pharmacotherapy，with feasibility of practical applications.However,it may face the challenge of the high cost and that how a therapist integrate two different models.

Pharmacotherapy;Psychotherapy;Depression；Integrated treatment

R395.4

A

1005-1252(2015)03-0345-04

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.03.008

2014-09-04)