丙泊酚全凭静脉麻醉用于慢性中耳炎手术效果评价

张 洲，刘 奕

（重庆市第三人民医院，重庆 400014）

慢性中耳炎手术常需在全身麻醉下行鼓室探查术和乳突根治术，手术时间较长，对麻醉深度要求较高[1]。目前，全身麻醉常采用丙泊酚和吸入麻醉药静吸复合全身麻醉，但随着瑞芬太尼、丙泊酚等短效麻醉药品的临床广泛运用，丙泊酚全凭静脉麻醉（TIVA）在临床麻醉中的应用也越来越多。笔者比较了丙泊酚TIVA和丙泊酚－七氟烷静吸复合全身麻醉在慢性中耳炎手术中的应用效果，为临床合理选用全身麻醉药物提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择择期行慢性中耳炎手术患者81例，其中男28例，女53例；年龄 15～75 岁，平均（43.7±14.8）岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级均为Ⅰ～Ⅱ级。本研究获得医院医学伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。麻醉选择排除标准：既往有严重药物过敏史或对丙泊酚有过敏史以及不能耐受改变诱导剂量；哮喘、慢性支气管炎、肺气肿及慢性阻塞性肺疾病；心功能Ⅲ～Ⅳ级；肝脏疾病等代谢障碍；术前长期服用抗抑郁药物；语言沟通交流困难；估计困难气道；过度肥胖(体重指数 ＞30 kg/m2)者。将所有患者随机分为两组，对照组（51例）施行静吸复合全身麻醉，其中男 16 例，女 35 例；年龄 16～75 岁，平均（42.4±14.6）岁；体重（57.6±9.6）kg。观察组(30 例)施行全凭静脉麻醉，其中男 12 例，女 18 例；年龄 15～65 岁，平均（45.9±15.2）岁；体重（57.6±11.7）kg。两组患者年龄、性别、体重、ASA 分级、手术时间等比较均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉方法按照全身麻醉常规操作进行。患者入室前检查所有仪器及电源、负压吸引等，准备好全身麻醉气管插管器具及药品。所有患者均不使用术前用药，患者入室后常规监测心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）和无创血压（NIBP，监护仪型号为德国 PHILIPS，IntelliVue MP30），开放上肢外周静脉，3 L /min流速半开放面罩吸氧。先以6 mL/（kg·h）速率输入复方氯化钠注射液（浙江济民制药股份有限公司，批号为13060711，规格为每瓶500 mL），输注液体达5 mL/kg开始麻醉。两组患者诱导药物相同，咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚注射液（西安力邦制药有限公司，批号为 1305121）2.5 mg /kg，芬太尼 4 μg /kg，苯磺顺阿曲库铵注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号为13062517，规格为每支 10 mg）0.15 mg /kg；气管插管后接 Drager Fabius GS premium麻醉机（Draeger Medical GmbH公司），潮气量设置为 8 mL/kg，呼吸频率 12次 /分，吸呼比 1∶2，氧气流量 2 L/min。两组患者术中均以微量泵泵注瑞芬太尼 0.1 ～ 0.15 μg /(kg·min)，苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)，对照组以吸入用七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，批号为13062931，规格为 120 mL）1%浓度吸入，并以2 mg/（kg·h）速率持续泵注丙泊酚，观察组只泵注丙泊酚 5 mg/（kg·h）。术中根据 Narcotrend麻醉深度监测仪显示结果调节麻醉深度使麻醉深度指数（NTI）维持在 37～46（D2期），呼气末二氧化碳分压（PetCO2）维持在30～40 mmHg。

术中两组患者均以10 mL/（kg·h）速率持续输注电解质溶液及琥珀酰明胶（晶胶比例2∶1），并根据血流动力学监测情况适时调整。同时，连续监测 HR，ECG，SpO2，NIBP，PetCO2及 NTI。如果术中平均动脉压（MAP）降低超过术前30%，或MAP低于70 mmHg，或血管收缩压（SBP）低于85 mmHg时，给予麻黄碱5～10 mg，必要时可重复使用1次。若麻黄碱效果不佳，给予多巴胺2 mg，并视情况予以多巴胺 1 ～ 5 μg/（kg·min）持续泵注维持；如果 MAP，SBP，血管舒张压(DBP)升高超过麻醉前基础值30%，则给予佩尔地平0.5 mg降压处理，必要时可以重复使用，同时适当控制液体输注速率；如果心率低于50次/分，则给予阿托品0.5 mg处理。

两组患者均于手术结束前30 min停止泵注苯磺顺阿曲库铵，手术结束前10 min停止泵注瑞芬太尼，且一次性给予芬太尼0.5 μg /kg，同时给予静脉自控镇痛，镇痛药配方为曲马多 5 mg /kg、舒芬太尼 1 μg /kg，药液稀释至 100 mL，背景剂量 2 mL /h，按压剂量为每次2 mL。对照组患者手术结束前10 min停止吸入七氟烷，两组患者均于手术结束时停止泵注丙泊酚。为了不影响观察麻醉并发症及不良反应，术毕不预防性给予止吐药物预防术后恶心呕吐，如出现恶心、呕吐后给予盐酸托烷司琼2 mg处理。

1.3 观察指标

记录患者手术时间、术中生命体征变化情况，术前基础值（T0）、手术开始后 30 min（T1）、拔管后 5 min（T2）患者 HR，SBP，DBP，MAP及SpO2。停止泵注丙泊酚时开始计时记录睁眼时间（呼之睁眼）、呼吸恢复时间（自主呼吸潮气量达到5 mL/kg）、定向力恢复时间（能准确说出自己生日），拔管时间。记录患者术后2 h内恶心呕吐、术后烦躁情况，随访有无术中知晓发生。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本 t检验；计数资料采用卡方检验。P＜0.05表示有显著性差异。

2 结果

两组患者均在全身麻醉下顺利完成手术，术中无体动发生，无术中知晓发生，均于手术结束后1 h内送出手术室（包括30 min恢复室时间）。两组患者围术期生命体征变化见表1。术后围拔管期恢复情况及不良反应见表2。

表1 两组患者围术期生命体征变化比较（±s）

表1 两组患者围术期生命体征变化比较（±s）

指标 T0 T1 T2 HR(次 /分)SpO2(%)SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)对照组72.6±13.5 99.1±0.9 121.9±16.3 74.2±12.4 90.1±12.5观察组76.8±16.0 98.7±1.3 126.1±17.1 77.9±10.7 94.1±12.4对照组66.6±12.5 99.2±0.6 102.6±13.4 57.7±11.4 72.7±11.5观察组67.8±8.5 99.1±0.7 107.3±19.6 58.7±13.9 74.8±15.5对照组83.5±16.2 98.4±3.7 119.2±13.1 68.4±11.4 85.3±11.3观察组78.4±14.7 98.7±1.6 117.1±17.0 69.5±13.4 85.5±13.9

表2 两组患者术后围拔管期恢复情况及不良反应比较

3 讨论

由于慢性中耳炎手术在显微镜下操作[2]，手术精度要求高，因此对肌肉松弛及麻醉深度要求较高，静吸复合全身麻醉是目前国内最常用的方法。在临床应用中，麻醉后患者苏醒时间较长，并发症较多，导致麻醉费用增加，患者经济负担加重[3]。麻醉中使用的挥发性吸入麻醉药不但刺激呼吸道黏膜，如果废气回收系统不完善还会污染手术室空气，损害医务人员的身体健康[4]。

近年来，随着丙泊酚、瑞芬太尼等静脉麻醉药品的广泛应用[5]，其临床运用技术成熟度越来越高。丙泊酚是超短效静脉麻醉药，具有良好的镇静作用，起效时间短(30～60 s)，半衰期2～4 min，药效持续时间短，主要通过肝脏代谢，代谢受肝功能影响不大，代谢产物无活性，因此停药后患者恢复快而平稳、麻醉时间容易控制，但作为麻醉用药不具有镇痛作用。瑞芬太尼是新近合成的超短效阿片类药物，具有起效迅速、体内消除快、持续输注无蓄积的特点，适合长时间给药[6]。丙泊酚与瑞芬太尼联合用于全身麻醉在麻醉起效及维持以及麻醉后苏醒方面具有其他麻醉药品无法比拟的优势。本研究结果显示，丙泊酚联合瑞芬太尼静脉全身麻醉完全能达到临床麻醉镇静深度的要求，而且术中生命体征平稳，术后苏醒迅速。

七氟烷具有血气分配系数低、体内代谢速度快、对呼吸道刺激较小的特点，用于术中维持麻醉对循环呼吸影响小，现已广泛应用[7]。由于七氟烷可使神经肌肉接头敏感性增加[8]，合用时对阿曲库铵有增效作用，本研究观察到对照组睁眼时间、呼吸恢复时间及拔管时间均较观察组长，可能与此有关[9]。本研究中结果显示，在术后麻醉恢复期2 h内，两组患者在恶心、呕吐的发生率及止吐药物的使用率和使用剂量上没有明显差异，但对照组患者术后烦躁发生率明显比观察组高，在排除疼痛等其他原因后推测可能是由于七氟烷体内蓄积引起[10]。

综上所述，丙泊酚联合顺阿曲库铵及瑞芬太尼用于慢性中耳炎手术患者全身麻醉效果确切，术中循环干扰小，生命体征平稳，与七氟烷联合顺阿曲库铵及瑞芬太尼全身麻醉相比具有呼吸恢复快、缩短气管拔管时间的优势，而且引起术后烦躁的几率小，不失为临床全身麻醉中的合适用药选择。

参考文献：

[1]顾兴华，朱 敬，苏 跃.三种不同材料应用于慢性中耳炎听力重建的疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，28(13):720－722.

[2]Sharma K，Manjari M，Salaria N.Middle ear cleft in chronic otitis media:a clinicohistopathological study[J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2013，65(3):493－497.

[3]周文静.全凭静脉麻醉在腹腔镜妇科卵巢肿物剥除术中的应用分析[J].河北医药，2012，34(14):2 144－2 145.

[4]Zare Sakhvidi MJ， Bahrami A， Ghiasvand A， et al.Field application of SPME as a novel tool for occupational exposure assessment with inhalational anesthetics[J].Environ Monit Assess，2012，184(11):6 483－6 490.

[5]Ulusoy H，Cekuc B，Besir A，et al.Sevoflurane /remifentanil versus propofol/remifentanil for electroconvulsive therapy:Comparison of seizure duration and haemodynamic responses[J].J Int Med Res， 2014， 42(1):111－119.

[6]Heesen M， Klöhr S， Hofmann T， et al.Maternal and foetal effects of remifentanil for general anaesthesia in parturients undergoing caesarean section:a systematic review and meta－analysis[J].Acta Anaesthesiol Scand，2013，57(1):29－36.

[7]Zand F，Allahyary E，Hamidi AR.Postoperative agitation in preschool children following emergence from sevoflurane or halothane anesthesia:a randomized study on the forestalling effect of midazolam premedication versus parental presence at induction of anesthesia[J].Acta Anaesthesiol Taiwan，2011，49(3):96－99.

[8]Messieha Z.Preventionofsevoflurane delirium andagitation withpropofol[J].Anesth Prog，2013，60(2):67－71.

[9]Dragne A，Varin F，Plaud B，et al.Rocuronium pharmaco－kinetic－pharmacodynamic relationship under stable propofol or isoflurane anesthesia[J].Can J Anesth，2002，49(4)：353－360.

[10]Key KL，Rich C，DeCristofaro C，et al.Use of propofol and emergence agitation in children:a literature review[J].AANA J，2010，78(6):468－473.