输卵管积水的病原体检测及腹腔镜手术疗效分析

李淑文 林琳 金海红 史红珍 王智文

在女性不孕的病因中，输卵管性因素是重要因素之一，约占女性不孕的25% ～30%［1］，输卵管积水是常见的输卵管性不孕因素，多因急、慢性盆腔炎症导致盆腔内组织粘连，进而引发输卵管远端粘连梗阻，管腔内浆液性渗出物不能排出逐渐积留于输卵管腔内而形成。急慢性炎症后输卵管积水中是否仍存在可检测到的病原体以及不孕患者腹腔镜输卵管整形手术的疗效是本研究的重点内容。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011 年10 月至2014 年2 月因不孕症在秦皇岛市第一医院生殖医学门诊就诊，行子宫输卵管造影提示一侧或双侧输卵管积水，进行腹腔镜输卵管整形手术治疗的不孕症患者107 例，年龄22～35 岁，平均年龄27.6 ±4.57 岁;不孕时间2 ～8 年;其中原发不孕35 例，继发不孕72 例，均除外子宫因素、排卵障碍及男方不孕因素所导致的不孕症，并在手术之前除外宫颈病变及急性生殖道或盆腔炎症等手术禁忌症。输卵管积水依照1990 年美国生殖学会的输卵管盆腔病变标准分度［1］。

1.2 输卵管积水诊断标准 盆腔超声检查发现卵巢周围存在低回声条带状区域，行子宫输卵管造影(HSG)提示输卵管积水，腹腔镜下得到明确诊断。

1.3 方法 所有患者均于手术前采集患者宫颈分泌物标本，采用荧光定量PCR 方法测定解脲支原体(ureaplasma urealyticum，Uu)、沙眼衣原体(chlamydia Trachomatis，CT)及淋球菌(neisseria gonorrhoeae，NG)。取材方法用棉球拭去宫颈外口分泌物后，用无菌棉签在患者宫颈管内旋转10 周以上并停留30 s，标本取出后放入专用玻璃管中，立即送检。另于手术中腹腔镜下确认积水输卵管后，以无菌穿刺针选择管壁较薄的部位刺入输卵管管腔，负压抽吸输卵管积液后立即送检进行常规细菌培养及支、衣原体及淋球菌检查。所有患者均接受腹腔镜下输卵管整形手术，并在术中行美兰通液证实输卵管通畅。支原体、衣原体及淋球菌均采用PCR 荧光检测试剂盒由郑州安国生物工程有限公司合成和生产，主要试验仪器为全自动荧光定量PCR 仪ABI7300。细菌培养采用血琼脂平板及中国蓝琼脂平板，由上海生化试剂抚生有限公司提供。

1.4 术后处理 微生物培养存在感染的患者，给予相应的常规抗感染治疗，术后1 个月开始在生殖医学门诊监测排卵指导妊娠，随访至术后12 个月。

1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0 统计软件，率的比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic 回归分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜术中及术后情况 107 例患者中双侧积水62 例，单侧积水45 例，输卵管积水分度，轻度积水56 例，中度积水42 例，重度积水9 例，患者均未发生手术并发症。随访至术后12 个月，术后6 个月时有23 例(21.5%)临床妊娠，术后1 年共36 例(33.6%)临床妊娠，其中单侧积水术后妊娠21 例(46.7%)，双侧积水15 例(24.2%)，与双侧积水相比单侧积水术后妊娠率显著高于双侧积水患者(P ＜0.05);另有2例患者发生输卵管异位妊娠，其中中度积水患者1 例，重度积1 例;轻度及中度积水的术后复发率显著低于重度积水(P ＜0.05)，轻度与中度积水比较术后妊娠率差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 不同程度输卵管积水术后情况比较 例(%)

2.2 宫颈分泌物和输卵管积水微生物感染情况分析 宫颈分泌物标本共107 份，64 例Uu 阳性，27 例CT阳性，其中有5 例患者支、衣原体同时为阳性，所有标本均未检出NG;输卵管积水标本107 份，Uu 阳性9例，CT 阳性34 例，其中有3 例患者为支、衣原体均阳性，积水标本均未检出NG 及其他细菌，宫颈支原体感染率显著高于积水标本(P ＜0.05)，两部位衣原体感染差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 宫颈分泌物与输卵管积水病原体感染情况分析n =107，例(%)

2.3 宫颈分泌物与输卵管积水支、衣原体感染的关系宫颈分泌物及输卵管积水Uu 测定同时显示阳性者7 例，均显示阴性者41 例，检测结果一致率44.86%;CT 测定均显示阳性者20 例，均显示阴性者76 例，结果一致率89.72%，两者支、衣原体一致率比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.4 不同程度的输卵管积水支、衣原体感染情况分析轻度、中度与重度输卵管积水中Uu 感染率两两比较均差异无统计学意义(P ＞0.05);轻度积水的CT感染率显著低于中度及重度积水(P ＜0.05)，中度积水的CT 感染率显著低于重度积水(P ＜0.05)。见表3。

表3 不同程度输卵管积水与Uu、CT 感染情况分析 例(%)

2.5 腹腔镜术后临床妊娠与宫颈分泌物及输卵管积水Uu、CT 感染情况分析 36 例患者妊娠，其中2 例患者输卵管积水中查出Uu 阳性，未孕者71 例，7 例Uu阳性，差异无统计学意义(P ＞0.05);妊娠患者中3例衣原体阳性，未孕者中21 例阳性，存在显著性差异(P ＜0.05)。见表4。

表4 术后妊娠与未孕患者输卵管积水Uu、CT 感染情况分析例(%)

2.6 影响术后临床妊娠率的因素分析 通过Logistic回归分析结论得出影响术后临床妊娠的主要因素有不孕年限、输卵管积水的类型及程度、输卵管积水的Uu、CT 感染。见表5。

表5 术后妊娠率的影响因素分析

3 讨论

输卵管的功能是在排卵时拾取卵子并促成精子与卵子在输卵管远端相遇而完成受精，输卵管的正常结构和通畅性对于生殖过程的完成非常重要。当发生急、慢性盆腔感染或无菌性炎症时，输卵管伞端出现粘连闭锁，输卵管粘膜细胞分泌浆液性渗出物积存于管腔，而形成输卵管积水［2］。输卵管积水可能发生于各种病原体感染后，但积水中是否仍存在可检测到的病原体及其对腹腔镜输卵管整形术后疗效的影响少有研究。本研究对积水中各种可能存在的病原体进行了检测，检测到部分患者积水中存在支原体或衣原体，而并未检测出淋球菌及其他细菌。输卵管积水多为急性炎症的后遗症状，患者多无自觉症状在急性感染较长时间后，病原体多在感染早期经抗感染治疗被清除或可能逐渐被机体自身清除，以至在我们手术过程中抽吸到的积水中未检测到细菌生长。对于支、衣原体的感染，患者常没有明显的自觉症状，多没有接受过规范的抗感染治疗，且机体对支、衣原体的清除能力有限，以致感染可能持续存在，并可能对输卵管造成较严重的损伤。淋球菌好侵犯人类泌尿生殖道的柱状上皮细胞，宫颈是女性泌尿生殖道淋球菌感染的好发部位，如治疗不及时或治疗不得当，可上行感染而导致子宫内膜炎、输卵管炎，引发输卵管狭窄或闭塞。在本研究中宫颈分泌物及输卵管积水中均未检测到淋球菌，我们认为淋菌并非我国不孕女性常见的盆腔感染病原体。

支原体是一类没有细胞壁的原核细胞微生物，常寄居于人体呼吸道和泌尿生殖道黏膜表面，可在一定条件下引发生殖系统炎症［3］。本研究中宫颈分泌物支原体感染率为59.81%，而输卵管积水支原体感染率仅为8.41%，宫颈与输卵管的支原体感染率存在显著差异(P ＜0.05，我们认为:宫颈是支原体寄生和感染的好发部位，然而宫颈部位的支原体感染并不能提示输卵管部位的感染情况，支原体对于宫颈黏液栓的穿透能力较差，而在患者抵抗力低下或宫颈黏液栓屏障作用减弱时，宫颈部位的支原体可能会上行感染，而造成输卵管部位的感染［4］。支原体感染对输卵管积水术后妊娠率的影响，在本研究中不同程度积水患者的支原体感染率并无显著性差异，且术后妊娠患者与未孕患者的支原体感染率也无显著性差异，故积水中可检测到的支原体感染对积水的程度及输卵管积水手术后的妊娠率无明显影响，支原体感染的持续存在并不是造成积水程度加重的直接影响因素。

衣原体是一种介于细菌和病毒之间的原核微生物，可稳定地寄生于宿主细胞内，易于侵入人类泌尿生殖道的柱状上皮细胞，如宫颈、输卵管等处，反复感染后引起输卵管进行性损害粘连、阻塞和积水，从而导致不孕［5，6］。在本研究中衣原体的感染情况与支原体有所不同:宫颈分泌物的衣原体检出率为25.23%，显著低于支原体检出率(P ＜0.05)，而输卵管积水中支原体检出率为22.43%，显著高于支原体检出率，且宫颈与输卵管衣原体检测结果的一致率达89.72%。根据上述结果，我们认为衣原体较支原体可能具有更强的侵袭性，可以较易穿透宫颈黏液栓通过子宫内膜而引起输卵管黏膜的感染，而且因其多无明显的临床症状及其寄生特性而造成感染在宫颈及输卵管部位的持续存在，宫颈部位的衣原体检测结果可以较为准确的反应输卵管的感染情况。衣原体感染对输卵管及积水术后的影响较为显著，本研究中不同程度的积水中衣原体感染率存在显著差异，随着积水程度的加重衣原体感染率显著增高，且在输卵管积水整形术后存在衣原体感染患者的妊娠率显著低于未感染者，因此我们认为衣原体感染的持续存在是导致输卵管损伤逐渐加重的重要原因，输卵管衣原体的感染是造成积水术后较低妊娠率的原因之一，衣原体感染可能预示着输卵管整形术后的不良结局。

本研究经多因素回归分析结果提示输卵管积水程度、积水的类型、不孕持续时间以及输卵管衣原体感染是术后妊娠率的主要影响因素。不同程度的输卵管积水会对术后的妊娠率产生不同的影响，在本研究中，轻中度积水腹腔镜术后的妊娠率显著高于重度积水患者，且重度积水术后输卵管异位妊娠的发生率明显升高，积水复发率达22.22%显著高于轻中度患者。重度积水的输卵管结构和黏膜层细胞结构和功能的不可复性炎性损伤应为导致其术后积水高复发率及低妊娠率的原因［7］。本研究的结果表明，单侧输卵管积水整形手术后妊娠率达到46.67%，显著高于双侧积水术后的妊娠率，单侧积水妊娠率较高除了与其存在一侧通畅的输卵管有关外，还应与单侧输卵管积水解除后积水逆流停止，同时消除了积水存在时对宫腔及子宫内膜容受性的负面影响［8，9］有关。输卵管支原体感染与术后妊娠率无显著相关性，而衣原体感染与术后妊娠率存在显著的相关性。本研究中入组患者年龄均≤35 岁，年龄因素并未影响术后妊娠率，对于≤35 岁的不孕女性，年龄因素并非影响妊娠率的主要因素。对于输卵管积水术后妊娠可能性的预测我们认为单侧轻中度积水未发现明确感染原的不孕患者具有更高的妊娠率。

综上所述，我们认为无症状的输卵管积水中可能检测不到明确的细菌感染原，衣原体感染是导致输卵管黏膜严重损伤的重要病原体，对于轻中度积水的不孕患者如果无宫颈部位的衣原体感染，在腹腔镜输卵管整形手术后会有较高的妊娠率。

1 Hasiakos DK，Damewok MD，Damewood MD，et al.Neosalpingostomy for distaltubal obstruction:Prognostic factors and impact of surgical technique.Fertil Steril，1991，64:399-401.

2 Li L，Xu BF，Chen QJ，et al.Effects of hydrosalpinx on pinopodes，leukaemia inhibitory factor，integrin beta3 and MUC1 expression in the periimplantation endometrium.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，151:171-175.

3 左绪磊主编.妇产科感染.第1 版.北京:人民卫生出版社，2000.217-229.

4 Li YH，Brauner A，Jonsson B，et al.Ureaplasma urealyticum induced production of proinflammatory cytokines by macrophages.Pediatr Res，2000，48:114-119.

5 Chudzicka-Strugaea I，Karpiński TM，Zeidler A，et al.Occurrence of Chlamydia trachomatis infections in infertile women in Poland.Ginekol Pol，2014，85:843-846.

6 Debattista J，Timms P，Allan J，et al.Immunopathogenesis of Chlamydia trachomatis infections in women.Fertil Steril，2003，79:1273-1274.

7 Chanelles O，Ducarme G，Sifer C，et al.Hydrosalpinx and infertility:what about conservative surgical management.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，159:122-126.

8 Blazar AS1，Hogan JW，Seifer DB，et al.The impact of hydrosalpinx on successful pregnancy in tubal factor infertility treated by in vitro fertilization.Fertil Steril，1997，67:517-520.

9 Vandromme J，Chasse E，Lejeune B，et al.Hydrosalpinges in in-vitro fertilization an unfavourable prognostic feature.Hum Reprod，1995，10:576-579.