老年重症肺炎患者使用降阶梯方案治疗的效果观察

杨晓燕 梅劲超

重症肺炎是临床常见的呼吸系统疾病，且具有并发症多、病情重、死亡率高等特征。若不及时治疗，极易出现水、电解质、酸碱平衡紊乱与脏器功能障碍，严重威胁患者的生命安全［1］。抗生素是治疗老年重症肺炎患者治疗的主要措施，常规治疗在发病初期无法控制致病菌，加重病情，导致患者机体抵抗力较差，临床治疗效果不理想。抗生素降阶梯疗法是一种新型的经验性抢救重症感染性疾病的治疗方案，且以患者的临床表现、感染程度与细菌流行病学说为依据［2］。为分析降阶梯方案治疗重症肺炎的临床疗效与安全性，本文选择了我院在2012 年9 月至2014 年7 月间收治的120 例患者为研究对象，进行了以下研究。

需要注意的是，虽然重组tPA及其变异体都属于tPA，但其溶栓治疗的疾病有所不同。阿替普酶于1987年获美国FDA批准用于治疗急性心肌梗死，之后又于1996年获美国FDA批准用于治疗AIS和急性肺动脉大栓塞。瑞替普酶和替奈普酶分别于1996年和2000年获美国FDA批准仅用于治疗急性心肌梗死。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012 年9 月至2014 年7月收治的120 例老年重症肺炎患者作为研究对象，降阶组60 例，男39 例，女21 例;年龄60 ～85 岁，平均(73.4 ±8.7)岁;平均病程(9.3 ±5.1)d;双肺病变27例，单肺病变33 例;APACHEⅡ评分(29.4 ±4.3)分，所有患者既往有基础性疾病病史。对照组60 例，男43 例，女17 例;年龄60 ～88 岁，平均(75.1 ±8.9)岁;平均病程(8.9 ±5.3)d;双肺病变30 例，单肺病变30例，APACHEⅡ评分(28.6 ±4.7)分，所有患者既往有基础性疾病病史。2 组一般资料差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

之后，两人时常联络，或为生意，或者什么也不为，就是见个面喝酒聊天。每次见面，吴总的身边总是出现不一样的女人，或端庄温婉或明丽惊艳，许振平也不见外。谁叫吴总是成功人士呢？再正常不过了。次数多了，许振平觉得吴总是个生活丰富的人。

1.2 纳入标准［3］所有患者的诊断均符合2007 年美国感染病协会/美国胸科病协会(IDSA/ATS)制定的老年重症肺炎的诊断标准:(1)患者主要表现为意识障碍;(2)呼吸困难、呼吸频率＞30 次/min;(3)PaO2＜60 mm Hg;(4)动脉收缩压＜90 mm Hg;(5)并发脓毒性休克;(6)胸部X 线检查发现双肺野或多肺叶受累;(7)尿量＜20 ml/h 或＜80 ml/4 h;具有以上任何一条表现或者以上的患者均可诊断为重症肺炎患者;治疗前均获得患者家属的知情同意并通过本院医学伦理委员会的批准。

记录2 组患者治疗7 d 后的临床疗效差异，临床疗效评估标准:参照卫生部颁布的《抗生素临床研究指导原则》分为治愈、显效、进步、无效标准进行评定，治愈:治疗7 d 后患者的临床症状消失，胸片检查基本恢复正常;显效:治疗7 d 后患者的临床症状得到显著的缓解，简单的咳嗽、咳痰、胸闷气短等基本消失;进步:治疗7 d 后患者的临床症状得到一定程度的改善，听诊提示肺部罗音减弱;无效:患者的临床症状、体征均无改善甚至加重，或患者死亡。总有效率=(治愈+显效+进步)/本组样本量×100%。

1.4 治疗方法 降阶组患者采用抗菌药物应用降阶梯治疗，选择广谱抗生素亚胺培南-西司他丁钠，0.5 g/6 h 静脉滴注，细菌培养结果明确后，根据患者实际病情选择相适宜的窄谱抗生素治疗。对照组采用常规抗生素治疗，且开始使用窄谱抗生素，疗效不佳时则运用广谱抗生素治疗。

相关学者对“一带一路”金融支持风险开展了深入研究与分析，认为“一带一路”建设金融风险主要包括：(1)项目合作不到位引发的金融投资风险。(2)丝路沿线货币汇率波动较大，存在各类突发性风险因素。(3)投资回报周期长，增加金融风险因素。(4)沿线政治安全问题，增加金融风险。(5)沿线国家债务问题，会加剧我国地方政府债务风险。(6)法律漏洞加剧了“一带一路”项目建设金融风险，无法保障合作关系的合法性。部分研究成果虽说重视了金融风险，但未能深入分析，开展系统性的阐述。

1.5 指标测定方法 采集研究对象的空腹静脉血5 ml，血液凝固后在4 000 r/min 的离心机中进行离心10 min，分离血清于－70℃的低温保存。采用迈瑞BC-3000 三分群血细胞分析仪及配套试剂检查血常规，C 反应蛋白(CRP)采用免疫比浊法，使用日本东芝120 型生化分析仪进行检测。

肺部感染是导致老年患者器官功能衰竭的重要因素，细菌毒素与炎性介质的释放会引发患者全身炎性反应综合征，导致患者多脏器功能衰竭，危及其生命健康。因此，临床治疗关键为有效消除病原菌、抑制病情发展［4］。抗生素是治疗老年重症肺炎的治疗方式，可以有效缓解患者的神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等临床症状，但正确使用抗生素是治疗老年重症肺炎的重要环节。传统抗生素以“逐代升级、分别袭击”为治疗原则，从治疗初期的窄谱抗生素上升为广谱抗生素［5］。由于开始选择的抗生素不能完全控制致病菌与诱导产酶菌的产生，导致病情加重，机体抵抗力较差。再换用高效抗生素，虽然可以控制肺部感染，但患者也可能因全身衰竭或炎症并发症而导致死亡。因此，本文选择一种新型的治疗方案，以提高重症肺炎的治疗效果。

1.7 统计学分析 应用SPSS17.0 统计软件，计量资料以± s 表示，2 组间计量资料比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t 检验，计数资料采用χ2检验，等级计数资料采用秩和检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

1.3 排除标准 年龄范围非本研究要求范围的患者、入院前曾采用静脉滴注抗菌药物治疗无效的患者、入院后24 h 内死亡的患者、患者病情不适合采用本研究治疗方法的患者。

测定2 组患者治疗前与治疗72 h 后的动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、血pH值、C-反应蛋白(CRP)、D-二聚体、前清蛋白等实验室指标的变化情况。

2 结果

2.2 2组患者的血气及实验室指标治疗前后比较降阶组和对照组患者的PaO2、PaCO2、pH 值、CRP、D-二聚体、前清蛋白测定值在治疗前差异均无统计学意义(P ＞0.05)，治疗72 h 后2 组上述指标较治疗前均显著的好转(P ＜0.05)，其中降阶组的CRP、D-二聚体治疗后显著优于对照组(P ＜0.05)。见表2。

表1 2 组患者的临床症状缓解及住院指标差异 n =60， ± s

表1 2 组患者的临床症状缓解及住院指标差异 n =60， ± s

观察指标 降阶组 对照组 t(χ2)值 P值啰音消失时间(d)11.5 ±2.2 15.4 ±4.3 6.254 ＜0.001咳嗽消退时间(d) 12.8 ±2.5 15.8 ±3.0 5.951 ＜0.001感染控制时间(d) 10.8 ±3.5 15.5 ±4.5 6.386 ＜0.001机械通气平均时间(d) 4.8 ±2.4 6.5 ±2.1 4.129 ＜0.001入住ICU 时间(d) 7.8 ±3.0 12.5 ±4.0 7.281 ＜0.001住院总时间(d) 13.8 ±4.5 19.5 ±4.0 7.333 ＜0.001病死［例(%)］ 6(10) 9(15)0.686 0.408

图1 2 组患者的临床症状缓解及住院指标比较

2.1 2组患者的临床症状缓解及住院指标差异 降阶组患者的啰音消失时间(11.5 ±2.2)d、咳嗽消退时间(12.8 ±2.5)d、感染控制时间(10.8 ±3.5)d、机械通气平均时间(4.8 ±2.4)d、入住ICU 时间(7.8 ±3.0)d、住院总时间(13.8 ±4.5)d 均显著的低于对照组(P ＜0.05)，2 组患者的病死率差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1、图1。

表2 2 组患者的实验室相关指标治疗前后比较 n =60， ± s

表2 2 组患者的实验室相关指标治疗前后比较 n =60， ± s

注:与治疗前比较，* P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

观察指标降阶组治疗前 治疗72 h后对照组治疗前 治疗72 h后PaO2(mm Hg) 55.6±12.4 81.8±9.3* 59.3±13.1 78.8±8.2*PaCO2(mm Hg) 59.8±7.4 43.8±5.6* 58.6±7.5 45.2±5.9*pH 值 7.28±0.06 7.36±0.04* 7.29±0.05 7.35±0.04*CRP(mg/L) 109.8±22.7 45.8±19.5* # 104.7±23.5 73.2±21.9* #D-二聚体(μg/L) 2.45±0.41 1.95±0.31* # 2.41±0.39 2.21±0.28* #前清蛋白(mg/L) 176.5±33.5 146.8±22.5* 171.3±31.2 157.4±25.3*

2.3 2组患者的临床疗效差异 降阶组患者的治疗7 d后的总有效率93.33%高于对照组的83.33%但差异无统计学意义(P ＞0.05)，降阶组治疗7 d 后的疗效分布(治愈、显效的比例高于对照，无效比例低于对照组)显著的优于对照组(P ＜0.05)。见表3。

表3 2 组患者治疗7 d 后的临床疗效差异 n =60，例(%)

3 讨论

1.6 观察指标 观察并记录2 组患者的肺部啰音消失时间、咳嗽消退时间、感染控制时间、机械通气平均时间、入住ICU 时间、住院总时间、病死率。

抗生素降阶梯疗法实施“一步到位、重拳出击”原则，从广谱抗生素逐渐下降为窄谱抗生素［6］。在治疗初期选择广谱、强效的抗生素，覆盖引发疾病的致病菌，快速控制其感染。一般在用药48 h 内可以有效控制患者病情，缓解临床症状，抑制产酶菌数量，改善耐药性。在治疗早期确认病原菌后，应换用敏感的窄谱抗生素。避免长期使用广谱抗生素引发细菌耐药，菌群失调，诱发真菌感染，降低广谱抗生素的不良反应症状［7］。本文研究中，降阶组患者的啰音消失时间、咳嗽消退时间、感染控制时间、机械通气平均时间、入住ICU 时间、住院总时间均显著的低于对照组(P ＜0.05)，2 组患者的病死率差异无统计学意义(P ＞0.05)。这说明了早期使用降阶梯疗法可以在早期及时控制感染，防止器官功能衰竭，抑制耐药菌增加，且对多种细菌具有良好的杀菌效果，有效稳定病情，减少并发症的发生率。

甲醇，色谱纯，赛默飞世尔科技（中国）有限公司；盐酸（分析纯）、氢氧化钠（分析纯），永华化学科技（江苏）有限公司；磷酸二氢钾（分析纯）、磷酸（分析纯）、三乙胺（分析纯）、氢氧化钾（分析纯）、四氢呋喃（色谱纯），国药集团化学试剂有限公司；纯化水。

在重症肺炎中TNF-α 是重要的促炎细胞因子，可以直接激活TNF-α 受体，促进炎细胞因子发生炎症效应［8］。D-二聚体是一种特异性的降解产物，由纤溶酶水解交联纤维蛋白降解而成，也是衡量患者机体内高凝状态与纤溶亢进的分子标志物［9］。本文治疗72 h后2 组患者的PaO2、PaCO2、pH 值、CRP、D-二聚体、前清蛋白测定值较治疗前均显著的好转(P ＜0.05)，其中降阶组的CRP、D-二聚体治疗后显著优于对照组(P ＜0.05)。这表明抗菌药物降阶梯治疗老年重症肺炎的临床疗效显著性优越于常规治疗方案，这一结果与相关文献报道的数据［10］相一致。因此，我们认为，临床上对于老年重症肺炎患者的治疗，建议实施抗菌药物降阶梯治疗方案，可以减少耐药菌产生，控制病情，避免抗菌药物的反复调试。

为了满足高放射性核废料处置库中对膨胀性能的要求，使膨润土的膨胀力处于一个合适的值，论文拟充分利用纳米氧化硅和纳米氧化钙的优点，开展纳米氧化硅联合纳米氧化钙调控膨润土的膨胀性试验，研究纳米氧化硅和氧化钙对膨润土膨胀特性的协同影响，并从微观角度揭示其调控的机理。

综上所述，抗菌药物降阶梯治疗方案治疗老年重症肺炎患者，具有显著的临床疗效，可以有效完全控制致病菌，减少细菌耐药，缩短患者临床症状的缓解时间，尽早控制患者的感染症状。

1 葛晓竹，田巍，邓晓慧.老年重症肺炎患者血小板减少与利奈唑胺的应用分析.中华医院感染学杂志，2014，24:1372-1374.

2 白丽.抗生素降阶梯方案治疗重症监护病房重症肺炎32 例.中国药业，2013，22:87-88.

3 陈长山.老年重症肺炎50 例临床治疗体会.河北医学，2012，18:207-209.

4 吴晓东.痰热清注射液辅助抗生素降阶梯治疗老年重症肺炎的临床观察.临床肺科杂志，2012，17:1981-1982.

5 徐青，李超乾.β 内酰胺类抗生素联用阿米卡星治疗医院获得性肺炎的疗效观察.中华危重症医学杂志(电子版)，2014，07:103-106.

6 周娇娇，朱惠莉.鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制.中国感染与化疗杂志，2014，14:446-450.

7 刘兆玮，杜红丽，胡景玉，等.小儿下呼吸道感染常见病原体分布及耐药性.中国感染控制杂志，2014，13:93-95.

8 崔为福，王芳.抗生素治疗肺炎球菌肺炎临床效果探讨.中西医结合心血管病电子杂志，2014，21:58-59.

9 万容，刘庆.痰热清注射液治疗小儿重症肺炎的疗效观察.中国妇幼保健，2011，26:1026-1027.

10 曾宗鼎，邢崇浩.降阶梯方案治疗呼吸科重症监护病房老年重症肺炎患者的临床疗效.中国老年学杂志，2014，34:2271-2272.