1 470 nm 半导体激光治疗重度前列腺增生的分析

么安亮 席文娟 张立国 张静华 张小军 高伟兴

多年来，经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)一直被认为是治疗前列腺增生的金标准［1］，但其存在如术中术后出血、电切综合征、术后尿失禁和性功能丧失等各种并发症，特别是对于重度前列腺增生，手术风险更大［2］。1 470 nm 半导体激光是目前应用于治疗良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的新技术，具有出血少，术中水吸收少，术后尿管留置和住院时间短等优点［3］，我院采用1 470 nm半导体激光行经尿道汽化术治疗BPH 患者80 例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012 年10 月至2014 年12 月华北理工大学附属医院收治的前列腺增生患者，无绝对手术禁忌，经直肠超声测定前列腺体积80 ～148 ml，除外其他原因的反复尿路感染或血尿、神经源性膀胱、尿道狭窄，残余尿大于400 ml 者。前列腺特异抗原(PSA)大于4 ng/ml，行肛门指诊，前列腺MRI，超声引导下经直肠前列腺穿刺活检均排除前列腺癌可入选。本组80 例BPH 患者，年龄61 ～89 岁，平均年龄(76 ±3)岁;均有典型进行性排尿困难症状;其中合并膀胱结石10 例，急性尿潴留15 例，双肾积水9 例，高血压病7 例，冠心病22 例，陈旧性心肌梗死3 例，安置心脏起搏器2 例，慢性肺功能不全21 例，脑卒中8 例，肾功能不全2 例。术前常规行直肠指诊、血PSA 测定，并行国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量指数(QOL)评分、最大尿流率(Qmax)及残余尿量(PRP)测定。

1.2 仪器与设备 采用德国Bliolitec 公司生产的1 470 nm 半导体激光手术治疗系统，通过侧输光纤传输能量，激光输出功率为100 W。配套使用德国Storz公司生产的23 F 回流式膀胱镜。

1.3 方法 术前对患者重要器官功能作出评估，并调整至手术及麻醉所需水平，采用连续硬膜外麻醉42例，采用腰麻38 例，取截石位。以0.9%氯化钠溶液作为介质，术中常规观察膀胱各壁、颈部及前列腺增生情况，并确定精阜位置，置入侧束光纤，调节输出功率为150 W，以光纤头部标记物及侧束扇形光斑为指引，以精阜为标志，首先从膀胱颈开始汽化，采用左右旋转、前后移动的手法均匀汽化前列腺组织，光纤在5 ～7 点方向边缓慢左右旋转光纤，边向后尿道移动，直到精阜前停止，汽化的深度尽可能至外科膜，止血时将功率调至50 W，最后观察前列腺创面没有出血后退出膀胱镜。怀疑前列腺癌采用三明治法剜除前列腺组织再行前列腺激光汽化术;合并膀胱结石者，先行经尿道钬激光或气压弹道碎石取石术，再行经尿道1 470 nm 半导体激光前列腺汽化术，术后常规留置22F 双腔Foley导尿管。分别记录手术时间、术中出血量、术后留置导尿管时间，术后随访3 ～6 个月，于第1、3、6 个月分别评价并记录IPSS、QOL 评分、Qmax 及PRP。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0 统计软件，计量资料以± s 表示，采用配对t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 全组80 例患者手术均成功完成。手术时间60 ～115 min，平均(60 ±28)min;术中出血量少，均未输血;术后导尿管留置时间1 ～3 d，平均(2.0 ±0.6)d，间断膀胱冲洗，术后无继发出血，拔除导尿管后，均无尿失禁，其中5 例患者出现短暂性排尿困难，再次留置导尿管3 d 拔除后排尿通畅，其中10例患者出现尿路刺激症状，根据细菌培养结果选用敏感抗生素治疗，感染控制时间10 ～23 d。

2.2 术后随访情况 80 例患者中78 例获得有效随访，随访3 ～6 个月，手术前后各指标比较，差异均有统计学意义(P ＜0.01)。见表1。

表1 80 例患者术后随访情况 n =78，± s

表1 80 例患者术后随访情况 n =78，± s

注:与术前比较，* P ＜0.01

指标 术前术后1 个月 3 个月 6个月IPSS(分) 27.5 ±2.6 8.9 ±2.3* 8.4 ±1.5* 6.2 ±1.3*QOL(分) 5.5 ±0.8 2.6 ±0.7* 2.5 ±0.6* 2.4 ±1.5*Qmax(ml/s) 6.8 ±4.3 16.4 ±1.6* 18.3 ±1.9* 19.8 ±2.0*残余尿量(ml) 100.5 ±48.2 19.2 ±4.5* 10.9 ±6.2* 11.1 ±4.7*前列腺体积(ml) 160.1 ±12.2 46.3 ±7.2* 48.1 ±7.3* 50.1 ±8.2*

3 讨论

随着社会人口老龄化的进程，BPH 已成为老年男性最常见疾病之一，传统TURP 被认为是治疗BPH 的金标准，但其TURP 综合征、术中术后出血、尿道狭窄、膀胱颈挛缩，术后性功能丧失等并发症较多。特别是对于重度前列腺增生，手术风险更大。在一定程度上限制了其临床应用［4］。我们一直不断寻求更为安全有效的技术治疗BPH。

1992年人类第1 次使用钕激光治疗BPH，随后便涌现出各种激光应用于临床治疗BPH［5］。1 470 nm激光为一种新型的半导体非接触式激光，通过半导体产生激光射线，穿透深度为1.30 mm［6］，其同时选择性被血红蛋白和水吸收，具有良好的组织消融和止血作用［7］。新型1 470 nm 半导体激光与传统1.06 μm YAG 激光相比具有较强的组织吸收率，与10.6 μm CO2激光相比具有较高的切割效率［8］。1 470 nm 半导体激光，既有1.06 μm YAG 激光凝固止血的优点，又有10.6 μm CO2激光切割效率高的长处，且可用光纤导光，临床使用方便安全。近年，随着1 470 nm 激光平均功率的提高，国内自主研发的激光功率已达到150 W，能有效将组织气化，手术时间明显缩短。

3.1 手术适应证范围 适用于服用阿司匹林等抗凝药患者，术前不必停用抗凝药。Hauser 等［9］回顾性分析了抗凝治疗期间或凝血机制异常的39 例行2 μm激光治疗的BPH 患者，其中32 例有长期抗凝治疗史，凝血机制异常3 例，既有抗凝治疗又有凝血异常4 例，术前平均血红蛋白12.9 g/L，术后平均血红蛋白11.7 g/L，1 例术后输血，平均残余尿量术前166 ml，术后47 ml，36 例获得满意排尿效果，5 例术后再发肉眼血尿经治疗好转。因此，2 μm 激光治疗对于抗凝治疗期间及凝血机制异常的BPH 患者是安全有效的。

由于激光的非导电性对于心脏起搏信号无影响，适用于安置心脏起搏器的患者。本组4 例服用抗凝药及2 例安置心脏起搏器患者均顺利完成手术。

3.2 术中出血少，术中术后输血率低 研究发现，1 470 nm半导体激光组织凝固深度是绿激光的2.7倍，当输出能量为100 W 时，1 470 nm 半导体激光有一个合理的组织消融 capacity ［0.38 cm作用(0.38 cm/min至0.42 cm/min］，100 W 的1 470 nm 激光与80 W 的KTP 激光的组织消融能力接近。因此其与绿激光相比有着较好的切割及止血效果［10］。陈忠等［11］对24 例患者采用1 470 nm 激光直出光纤TURP式前列腺汽化剜除术治疗良性前列腺增生，术中出血量为10 ～80 ml，无输血病例，术后6 个月电话随访，均无明显肉眼血尿发生。本组资料所有患者(包括4 例服用抗凝药患者)均无需输血，显示1 470 nm 半导体激光治疗重度前列腺增生同样具有出血少的优势。

3.3 水中毒发生几率低 术中配套使用德国Storz 公司生产的23 F 回流式膀胱镜，并应用0.9%氯化钠溶液为介质，同时手术速度的加快使水中毒发生几率极大降低。曹会彦等［12］采用国产1 470 nm 半导体激光行经尿道前列腺汽化术，输出功率为150 W，手术速度1.4 ～1.9 G/min。已明显快于其他激光前列腺切除术和TURP 的0.4 ～1.6 g/min 切除速度范围。IPSS 术后1 个月为(8.8 ±2.2)分，3 个月为(7.6 ±1.2)分，明显低于术前(18.5 ±3.6)分(P ＜0.01)，Qmax 及PRP明显好于术前(P ＜0.01)。本组80 例患者均未发生水中毒。

3.4 经尿道前列腺激光汽化术的缺点 在于术中缺少病理组织，本组患者术中见可疑前列腺组织采用三明治法剜除部分前列腺组织取病理，并加强术前前列腺肛诊，PSA 测定，经直肠前列腺超声和病理活检，降低偶发癌的发生几率［13］。

综上所述，应用1 470 nm 半导体激光治疗重度前列腺增生安全有效，术中出血量少，无TUR 综合征、尿失禁等手术并发症，术后IPSS、QOL 评分、Qmax、残余尿量等指标较术前明显改善。但1 470 nm 半导体激光作为一种治疗BPH 的新型技术，目前只有短期评价，长期疗效需进一步研究证实。

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