根据大、小承气汤探讨《伤寒论》中处方药力控制

包中龙，温川飙

(成都中医药大学，四川 成都 611137)



根据大、小承气汤探讨《伤寒论》中处方药力控制

包中龙，温川飙*

(成都中医药大学，四川 成都 611137)

《伤寒论》作为中国经方，在中医传承中的作用不亚于《论语》，其中方剂和理论从古至今一直被探讨。通过对比《伤寒论》中大、小承气汤在组成、煎煮、服用方法、功效等方面的差异，简要说明《伤寒论》中处方药力控制。

伤寒论；大承气汤；小承气汤；药力控制

《伤寒论》是一部论治外感热病的专著，全面总结了东汉以前外感热病的诊疗经验。其中大、小承气汤分别对应治疗阳明腑实重、轻症。大、小承气汤是《伤寒论》中通过控制药力治疗疾病的一对经典方剂。

《伤寒论》中提到大承气汤的条文有21条，分别为：第208、209、212-215、217、220、238、240、241、242、251-256、320-322条。分析条文可知大承气汤的功效为：峻下热结。其主治则可分为两类：①阳明腑实证重症，证见大便不通，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥脉沉实等；②热结旁流，证见下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块，心下痛，口舌干燥等。主治症状特点为：痞满燥实，四证俱全，热结旁流证为热实互结基础上发生。

《伤寒论》中提到小承气汤的条文有7条，分别为：第208、209、213、214、250、251、374条。分析条文可知小承气汤的功效为：轻下热结。其主治阳明热结轻证，证见谵语，潮热，微烦，汗多，大便硬，小便数，脉滑数等。其主治症状特点为燥结不甚[1]。

大、小承气汤相同功效之处为通下泄热，不同之处在于大承气汤药力强，小承气汤药力弱。正如其名称，一大一小，通过两个方剂的对比可以部分展示医圣张仲景控制处方药力的方式方法。

1 大、小承气汤组成对比

《伤寒论》中大承气汤组成为：大黄四两(12g)、芒硝三合(9g)、枳实五枚(12g)、厚朴八两(24g)。小承气汤组成为：大黄四两(12g)、枳实三枚(9g)、厚朴二两(6g)。两个方剂药物组成对比见表1。

表1 大、小承气汤药组成比较

中药处方的组成原则除了根据辨证论治选择合适的药物外，还需遵守君、臣、佐、使四个方面。君药：针对发病原因或主症而起主要治疗作用的药物，是处方的重要组成和标志。臣药具有两个作用：①协助主药极大加强对主症的治疗作用，当君药药力不足时需加入辅助性臣药；②针对兼症起主要治疗作用的药物，患者有时会患有君药不能兼顾且比较严重的症状，此时需加入治疗性臣药同步治疗多种症状。佐药具有三个作用：①佐助药，即配合君、臣药以加强治疗作用，或直接治疗各次要病症的药物；②佐制药，即用以消除或减弱君、臣药的毒性，或制约其峻烈之性的药物；③反佐药，即病重邪盛，可能拒药时，配用与君、臣药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。使药具有两个作用：引经药可引导处方有效成分在患病处发挥作用；调和药性可减少处方内药物冲突或药物烈性对患者的损伤。

在处方中君药是必需的，是确定处方功效的主要药物，大、小承气汤君药皆为大黄且剂量相通，这是两个方剂功效相同的主要原因。除君药外，臣药根据病情选择是否加入处方，如大承气汤有臣药芒硝辅助大黄，增强其泻下通便之力，而小承气汤没有臣药，故泻下之力逊于大承气汤。佐药的作用较多，但处方中不必全都具有，如大、小承气汤的佐药厚朴和枳实都为佐助药起到消痞除满和通过行气辅助泻下，小承气汤中佐药剂量比大承气汤小，故药力也较弱。使药在较为特殊的处方中才有，如龙胆汤中柴胡起到引经药的作用，调味承气汤中甘草起到调和药性的作用。

通过处方分析可知，在处方组成上，小承气汤药力比大承气汤弱的原因在于，缺少辅助性臣药和佐药剂量较小。由此可知除了常规的减少君药剂量外，还有其它方式能极大减弱处方的药力：去掉同君药相须之药，消除1+1>2的相互影响，如大承气汤中去掉芒硝，能直接减少处方药力一半左右，还可保持君药不变，确保处方功效；根据病情减弱佐药剂量还能减少辅助君药发挥效力的相须之药和佐药，以极大减少处方药力[2]。

2 大、小承气汤煎煮服用之法对比

《伤寒论》仅在第208条中提及大、小承气汤服用方法，其相关内容如下：大承气汤：以水一斗，先煮二物(枳实，厚朴)，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。小承气汤：以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣(俗称解大便)，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之。

2.1 煎煮之法

中药煎煮包括选择器皿、饮片泡水时间、煎煮水量、煎煮时间、煎煮火候、煎煮次数、先煎后煎等方面[3]。

大承气汤煎煮分为三个阶段：一阶段煎煮水量一斗，加入厚朴、枳实，煮成五升，在加入大黄煮沸后10～15min,取汤剂二升，加入芒硝，再煮沸1min。小承气汤煎煮只有一种方式，取水四升，加入所有药物，煮到一升二合即可。

从煎煮方面说明小承气汤药力弱的原因有两点：大承气汤煎煮水量为一斗，而小承气汤只有四升，煎煮后，大承气汤汤剂有效成分更多；大承气汤大黄后下，大黄泻下之力更强，研究表明大黄再沸后10～15min泻下之力最强，超过此时间泻下之力将越来越弱[4]。

2.2 服用之法

服药方法包括三个方面：服药次数、服药时间和汤剂温度。

大承气汤服用法：温服，得下，余勿服。小承气汤服用法：温服，先只服用一部分汤药，如果未解大便，再服用剩下的汤药，如果解大便则停止。

大、小承气汤都体现了中病即止，防止泻下伤身的治疗理念。不同之处在于小承气汤初服只需服用一部分，如果无效再服用全部，原因在于：小承气汤治疗阳明腑实轻症，可能只需少量药就能起效，故初服不必尽服。

从服用方面说明治疗症状较轻的病症，除了要减轻药力外，还可通过分次服用确保不会用药过量，起到确保疗效又不伤身的双重作用[5-6]。

3 结语

中医治病讲究辨证论治和“三因制宜”，即强调要根据患者病情进行处方开药，因此作为一名医生不仅要掌握什么处方治什么病，还需要掌握如何修改处方，确保处方在功效和药力等方面都适合患者病情。本文通过对比《伤寒论》中大、小承气汤在组成、煎煮服用等方面的不同，解读控制处方药力的一些方法。《伤寒论》博大精深，控制处方药力的方法还有按比例减小处方剂量、处方药物代替、臣佐使药修改、服药时间等，有待进一步研究与探讨。

[1] 姜建国.新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材[M].北京:中国中医药出版社,2004.

[2] 王桂勤,姜建国.三承气汤琐谈[J].山东中医杂志,2010,29(3):207-208.

[3] 顾根网.浅谈中药煎煮方法对汤剂疗效的影响[J].西部中医药,2011,24(12):21-22.

[4] 林永秀,宋淑华.大黄煎煮时间对药理作用的影响[J].药学服务与研究,2004,4(4):341-344.

[5] 郑亚琳.《伤寒论》服药方法理论研究[D].北京：北京中医药大学,2007.

[6] 李海鹏，年莉.《伤寒论》服药方法探析[J].辽宁中医药大学学报，2012,14(11)：113-114.

(责任编辑：魏 晓)

2015-02-09

省科技厅支撑项目(2013SZ0185(子))

包中龙(1990-)，男，成都中医药大学硕士研究生，研究方向为中医信息。

温川飙(1970-)，男，成都中医药大学副研究员，研究方向为软件工程。E-mail:wcb@cdutcm.edu.cn.

R289.1

A

1673-2197(2015)13-0052-02

10.11954/ytctyy.201513020