骶骨肿瘤选择性靶血管栓塞后切口并发症的相关性因素分析

孔金海 肖辉 孙正望 钟南哲 缪吴军 杨建 宋滇文 刘铁龙 严望军 肖建如

骶骨肿瘤因局部解剖较为复杂，后路骶骨肿瘤切除，腰椎骨盆内固定重建术存在术中大出血、神经损伤、内脏损伤等诸多并发症，术后切口相关的并发症较多，主要表现为切口感染、愈合不良，皮肤坏死等[1]。巨大骶骨肿瘤的完整切除还需要借助于术中的控制性降压、选择性靶血管栓塞或腹主动脉球囊阻断等方法以达到预期的切除效果[2-3]。介入技术的发展为脊柱肿瘤外科手术的革新带来了福音，但术后伤口相关的并发症不容小觑。为探讨靶血管栓塞术后骶骨肿瘤切除，术后切口不良愈合的相关因素，回顾性分析自 2006 年 1 月至 2013 年12 月，我院收治的 81 例行靶血管栓塞术的骶骨肿瘤患者的一般资料以及出现切口并发症的情况，并对其相关性因素进行了分析，旨在探讨患者出现术后切口愈合不良的风险，以便尽早采取相应干预措施，以达到降低其风险的目的。

资料与方法

一、一般资料

本组 81 例，其中男 44 例，女 37 例，年龄 14～79 ( 平均 46.6±16.7 ) 岁；恶性肿瘤 50 例，良性肿瘤31 例；高位骶骨肿瘤 24 例，低位骶骨肿瘤 48 例，骶前肿瘤 9 例。术后经病理诊断证实肿瘤性质：神经源性肿瘤 15 例，骨巨细胞瘤 13 例，脊索瘤17 例，转移癌 22 例，其它类型肿瘤 14 例 (表1)。

二、手术方法

患者术前在局麻下采用右股动脉穿刺法，置入合适的血管鞘。导管置于双侧髂总动脉分叉处用碘剂造影，明确肿瘤供养动脉及其分布和走行，逐步超选择性地插入瘤体供血动脉。透视下缓慢推注明胶海绵微粒与对比剂直至肿瘤供养动脉血流缓慢或近于停滞，再以明胶海绵条栓塞供血动脉主干，栓塞后 1～3 天行骶骨肿瘤切除手术。

三、观察指标

统计患者性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤性质、术前放疗、术前化疗、是否有糖尿病、既往手术情况、手术方式、术中出血量、手术时间等可能与切口愈合相关的因素。观察记录患者术后皮肤愈合情况，并对上述记录的患者资料间相关性进行分析。

四、统计学分析

采用 SPSS 18.0 软件进行统计学分析。对所有患者一般资料与伤口并发症间先采用单因素分析，找出可能的相关因素，然后进行 logistic 回归分析，找出对切口愈合相关的因素。

结 果

一、切口并发症出现情况

所有患者中曾行术前放疗和化疗者分别有 7 例和 11 例，6 例患有糖尿病，12 例曾行翻修手术。所有患者均顺利完成手术，其中 60 例行单纯后路手术，21 例行前后联合入路手术，术中出血量平均为 ( 2605.9±1251.9 ) ml，手术时间平均为 ( 225.8±80.6 ) min。术后 18.5% ( 15 / 81 ) 的患者出现了各类切口并发症，其中 7 例切口愈合不佳，3 例切口窦道瘘口，2 例切口裂开，2 例皮肤坏死，1 例皮肤大面积坏死。所有切口愈合不佳的患者及 1 例窦道瘘口经加强换药治疗后愈合；剩余 2 例窦道瘘口出现切口裂开 (图 1) ( 切口裂开的患者均行二期清创缝合后治愈 )，2 例皮肤坏死 (图 2) 均经切口清创治疗后逐渐愈合；1 例出现大面积皮肤坏死为糖尿病患者，经降血糖、抗感染及皮瓣移植治疗后，患者切口愈合。

二、切口并发症出现相关因素分析

对患者性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤性质、术前放疗、术前化疗、是否有糖尿病、既往手术情况、手术方式、术中出血量、手术时间等可能与切口愈合的相关因素进行单因素分析 (表1)，发现术前行放疗、伴有糖尿病及手术时间过长为切口不良愈合的危险因素，P值分别为 0.002，0.001 和0.041。对单因素分析提示的相关因素进行多因素logistic 回归分析，发现术前放疗及糖尿病为患者术后出现切口并发症的高危因素 (表2)。

图1 患者，男，48 岁，术后 10 天出现切口裂开图2 患者，女，28 岁，术后 9 天出现皮肤坏死Fig.1 Male, 48 years old, 10 days after operation, the patient developed into incision ruptureFig.2 Female, 28 years old, developed into skin necrosis 9 days after operation

表1 骶骨肿瘤术后切口并发症相关因素单因素分析结果Tab.1 Univariate analysis of factors related to incision complications in sacral tumor

表2 骶骨肿瘤术后切口并发症相关因素多因素分析结果Tab.2 Multivariate analysis of factors related to incision complications in sacral tumor

讨 论

骶骨肿瘤术前栓塞可使肿瘤的血供明显减少，有效地控制肿瘤的血运，甚至使肿瘤发生局部坏死缩小，为手术创造便利条件[4-5]。栓塞成功后较少的术中出血，使术野显露更充分，使有效且完整地切除肿瘤成为可能，对降低肿瘤复发率及神经功能保护等有重要意义。据报道，未经术前栓塞或栓塞失败的病例平均术中失血大多超过 3500 ml，最多达 13 000～15 000 ml，造成手术被迫中止，甚至引起患者术中休克或死亡[6-7]。术前血管造影加栓塞不仅可显示肿瘤的供血血管、肿瘤侵犯范围及多支供血血管分布的特点，同时为外科手术切除提供客观依据。

骶骨肿瘤术前行选择性靶血管栓塞，术中出血少、充分显露术野，是达到完整切除肿瘤、保护骶神经根的关键所在。但伤口的并发症仍然是制约患者术后早期进行综合治疗的瓶颈，已有报道骶骨肿瘤术后切口的并发症发生率在 9.7%～39%[8-11]。笔者对 81 例行靶血管栓塞术后骶骨肿瘤切口的并发症发生率为 18.5%，与已报道的并发症发生率相似。

术前将所有患者性别、年龄、肿瘤部位 ( 节段 )、肿瘤的良恶性质、术前放疗、术前化疗、是否有糖尿病、既往手术情况、手术方式、术中患者的手术时间以及失血量等可能与切口愈合的相关资料进行收集整理。观察患者术后皮肤并发症出现情况，并对其一般资料间相关性进行分析。最后筛选出术前放疗、糖尿病及手术时间 3 个因素为选择性靶血管栓塞的骶骨肿瘤术后切口出现并发症的危险因素。单因素分析发现术前放疗、糖尿病及手术时间超过 240 min 与患者切口愈合不佳相关。患者术前行局部放疗会造成局部皮肤瘢痕化，皮肤组织部分失活，皮缘血供减少，术后更易出现切口延迟愈合甚至不愈合，一般需要辅助支持治疗，给予伤口换药，甚至局部理疗等促进伤口愈合的措施。同时，患者内科疾患越多，如糖尿病、代谢性疾病等，术后发生伤口不愈合的可能性较大。多因素 logistic 回归分析提示术前放疗及糖尿病为患者术后出现切口并发症的高危因素 (OR分别为 20.333 和 38.282 )，手术时间越长，术后伤口不愈合的情况也相应增加，术中的牵拉、肌肉的长时间缺血、术前的肿瘤血管造影和栓塞，造成伤口难以愈合等相关并发症。为减少其并发症，笔者建议术者伤口缝合之前将血运较差的肌肉组织、失活的物质予以清除，伤口尽量多次冲洗，减少内部残留异物。有时还需要将术中使用的止血纱布等清除干净，术尔泰、汇涵术泰等反复冲洗伤口，给予顺铂无盐水浸泡伤口6～8 min，之后再用生理盐水冲洗直至肉眼下无明显浑浊的液体流出，引流液为淡红色的血性液体为止。缺损的术野空腔内尽量保持干燥和清爽，放大镜下仔细观察有无脑脊液漏发生，如果发现或者疑似有硬脊膜破口，应该在关闭伤口前用 5 个“0”的PROLYER 线加密缝合，以免术后伤口渗出增多。另外，须缝合紧密，防止留下死腔积液后成为细菌良好的培养基，引起术后发热、伤口感染、愈合不良等。对于条件欠佳的皮缘，必要时可切除少许失活的部分，缝合时保证皮缘的良好对合，这样伤口愈合更快；还可以给予伤口表皮生长因子，如贝复剂等促进伤口愈合。伤口缝合前络合碘或者酒精擦拭皮肤时注意不要将其渗入伤口内皮下，以免影响伤口愈合。注意避免用电刀灼伤已经用碘酒或者酒精擦拭湿的伤口皮肤组织。

对于糖尿病、代谢性基础疾病等骶骨肿瘤患者，术前应控制好患者一般情况，视术中出血风险大小，肿瘤的边界等决定是否行术前选择性靶血管栓塞操作，对于年老体弱、心肺功能较差的患者，应注意避免误栓塞马尾神经的血供，以免出现神经损伤、局部缺血性疼痛、性功能障碍以及上升性的脊髓缺血等并发症。对于术前行局部放疗或翻修等手术时间较长的患者，手术时应根据具体情况选择合适的方法控制术中出血[12]。笔者曾经对 104 例骶骨肿瘤患者随机分为两组，术前选择性靶血管栓塞 ( A 组 ) 53 例，球囊导管腹主动脉阻断 ( B 组 )51 例，发现 A 组术后皮肤红肿，愈合不佳，伤口窦道瘘口，皮肤坏死以及皮肤大面积坏死的例数比B 组多；提示球囊导管腹主动脉阻断比选择性靶血管栓塞对于伤口的影响更小[13]。对于瘤体较大、位置较高、估计血供较丰富或相对复杂的骶骨肿瘤以及骶骨肿瘤翻修，且术后切口并发症风险较高的患者，可采用球囊导管腹主动脉阻断技术，术中可以控制出血量较多的骶骨肿瘤，并在一定程度上减少伤口的并发症。

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