CT 血管成像技术在国人腰动脉解剖学研究中的应用

刘列华 张鸿 周强 成仕明 梁勇 王浩明 吕应文 任周奎

近年来，随着脊柱外科诊疗技术的进步和介入治疗技术的不断发展，前路腰椎手术、腰椎肿瘤供血血管栓塞术、肾穿刺术等技术已广泛应用于临床。这些诊治技术的熟练开展要求术者必须对腰椎周围的血管解剖有详细的了解，除腹主动脉、下腔静脉外，不能忽视对腰动脉解剖的熟练掌握。腰动脉发自腹主动脉后壁，左右各一，行走于腰椎体中份，其数目较多、管径较小、变异较大。腰椎骨折、腰椎手术或腰动脉附近的外科手术操作均可以导致腰动脉破裂、出血[1-3]，严重者会引起失血性休克甚至危及生命。对 2012 年 3 月至 2012 年 6 月，在第三军医大学西南医院放射科行 CT 腹部血管成像检查的 55 例影像资料进行分析，探讨 CT 血管成像技术观测腰动脉影像解剖的临床意义，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组共 55 例，其中男 31 例，女 24 例，年龄14～67 岁，平均 ( 43.7±10.7 ) 岁。所有患者均无腰椎畸形，无腰椎前方大血管畸形及血管病变，无腹膜后手术史及腰椎手术史。

二、观测方法

患者取仰卧位，使用 SIEMENS Somatom Definition 双源螺旋 CT 扫描腹主动脉及腰动脉，扫描层厚 5 mm，螺距 1.15 mm，重建层厚 1.0 mm，重叠 30%。选择右肘正中静脉注射对比剂，剂量100 ml ( 100 ml∶37 g I )，注射速率 4～5 ml / s，高压注射器自动触发扫描，扫描时间 25～30 s。利用最大密度投影、容积再现、多平面重建等技术对图像进行处理，使腹主动脉及腰动脉清晰显示。使用 SIEMENS 双源螺旋 CT 后处理工作站进行处理，观测腰动脉的局部解剖：腰动脉起点平面及缺失，腰动脉发出处与腹主动脉形成的上夹角及其内径，腰动脉发出处与相邻腰动脉间的距离和腰动脉共干现象。

三、统计学分析

采用 SPSS 18.0 软件进行统计学分析，计量资料以表示，两侧比较采用独立样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

双侧腰动脉正常影像解剖见图 1a～b。腰动脉起点平面及缺失情况见表 1～4。第 1 腰动脉多自 L1～2椎间隙、L2上 1 / 3 平面的腹主动脉后壁发出，约占 70%；第 2 腰动脉多自 L2下 1 / 3、L2～3椎间隙平面发出，约占 70%；第 3 腰动脉多自 L3中1 / 3、下 1 / 3 平面发出，约占 74%；第 4 腰动脉多自 L4上 1 / 3、中 1 / 3 平面发出，约占 77%。腰动脉发出后走形于椎体中份，向后至横突附近发出分支。共 9 例 ( 16.4% ) 腰动脉缺失 ( 图 1c～d )。其中，第 1 腰动脉右支缺失 2 例，第 2、3 腰动脉右支缺失各 1 例，第 4 腰动脉左支缺失 1 例，第 4 腰动脉右支缺失 4 例。腰动脉发出处与腹主动脉形成的上夹角及其内径情况见表 5。第 1、2、3、4 腰动脉发出处和腹主动脉所形成的上夹角自上而下逐渐增大。第 1、2、3 腰动脉自腹主动脉发出处较低，因此 L1、2、3为锐角；第 4 腰动脉自腹主动脉发出处较高，因此 L4为钝角。腰动脉内径自上而下逐渐增大，双侧比较差异无统计学意义 (P＜0.05 )。腰动脉发出处相邻腰动脉间的距离见表 6。腰动脉起始处相邻腰动脉间的距离自上而下逐渐变小，与角度的变化相吻合。共 3 例 ( 5.5% ) 腰动脉共干现象。其中，1 例第 1、2 腰动脉左、右支分别共干( 图 1e )，1 例第 2 腰动脉左、右支共干，1 例第 3、4 腰动脉左侧支共干。

表1 第 1 腰动脉起点平面及缺失 [n ( % ) ]Tab.1 The starting location and lack of the 1st lumbar artery [n ( % ) ]

表2 第 2 腰动脉起点平面及缺失 [n ( % ) ]Tab.2 The starting location and lack of the 2nd lumbar artery [n ( % ) ]

表3 第 3 腰动脉起点平面及缺失 [n ( % ) ]Tab.3 The starting location and lack of the 3nd lumbar artery [n ( % ) ]

表4 第 4 腰动脉起点平面及缺失 [n ( % ) ]Tab.4 The starting location and lack of the 4th lumbar artery [n ( % ) ]

图1 a~b：正常腰动脉；c：第 4 腰动脉左支缺失；d：第3 腰动脉右支缺失；e：第 1、2 腰动脉分别共干；f：左侧第四腰动脉起于左侧髂总动脉Fig.1 a-b: Normal lumbar artery; c: The lack of the 4th left lumbar artery; d: The lack of the 3th right lumbar artery; e: The same starting point of the 1st and 2nd lumbar arteries; f: The 4th left lumbar artery stemming from the left common iliac artery

表5 腰动脉发出处与腹主动脉的上夹角及其内径 (±s)Tab.5 The upward angle between the starting location of lumbar arteries and the aorta abdominalis and the inner diameter (±s)

表5 腰动脉发出处与腹主动脉的上夹角及其内径 (±s)Tab.5 The upward angle between the starting location of lumbar arteries and the aorta abdominalis and the inner diameter (±s)

腰动脉 左侧 右侧P 值第 1 腰动脉 夹角 ( ° ) 44.10±24.20 46.20±17.20 0.603内径 ( cm ) 0.16± 0.05 0.14± 0.04 0.088第 2 腰动脉 夹角 ( ° ) 48.90±26.20 50.00±27.30 0.826内径 ( cm ) 0.17± 0.04 0.17± 0.04 0.966第 3 腰动脉 夹角 ( ° ) 55.90±30.90 75.80±37.00 0.003内径 ( cm ) 0.21± 0.05 0.20± 0.04 0.083第 4 腰动脉 夹角 ( ° ) 90.40±40.10 101.90±39.00 0.109内径 ( cm ) 0.23± 0.07 0.23± 0.05 0.808

表6 相邻腰动脉起点间的距离 ( cm，±s)Tab.6 The distance of the starting location of adjacent lumbar arteries ( cm,±s)

表6 相邻腰动脉起点间的距离 ( cm，±s)Tab.6 The distance of the starting location of adjacent lumbar arteries ( cm,±s)

相邻腰动脉 左侧 右侧P 值第 1、2 腰动脉 3.2±0.7 2.9±0.5 0.007第 2、3 腰动脉 2.7±0.5 2.6±0.6 0.332第 3、4 腰动脉 2.4±0.6 2.3±0.5 0.077

讨 论

一、腰动脉局部解剖变异大

既往文献对腰动脉的局部解剖研究多选用尸体标本进行观测。Caglar 等[4]观测了 16 具尸体标本，证实右侧腰动脉直径大于左侧，本组资料发现腰动脉两侧起始处直径差异无统计学意义，与国内徐强等[3]的研究结果类似。李新元等[5]测量 20 具尸体相邻腰动脉的间距，自上而下分别为 29.59 mm、26.16 mm、23.26 mm，李守红等[6]利用血管成像技术测量分别为 30.88 mm、28.74 mm、24.42 mm，均与本研究数据相近。李守红等[6]还发现了 22 支腰动脉未见显影的情况，分析是腰动脉缺失；其腰动脉左右支共干现象达 26 支。笔者发现 1 例第 4 腰动脉左侧支自左侧髂总动脉发出 ( 图 1f )，该例腹主动脉在 L3椎体下份就已分叉，可见腹主动脉分叉较高时容易出现第 4 腰动脉的起点异常。因此，腰动脉的局部解剖变异较大。

二、腰动脉出血

随着临床诊疗技术的发展，腰椎手术、创伤、腰椎附近的手术操作及抗凝治疗等均有可能导致腰动脉出血。Karaikovic 等[1]曾报道 1 例腰椎间盘突出症患者行 L4～5单侧椎板切除、椎间盘髓核摘除术，术中损伤第 3 腰动脉右侧支，出血严重，外科止血没有成功。介入科医生通过血管造影的方法定位了出血点并使用弹簧圈对第 3 腰动脉右侧支进行了栓塞。笔者曾经对一位 L2爆裂骨折伴神经损伤的患者，侧前方入路行 L2椎体次全切除、钛网支撑植骨内固定术。术后 5 天切口皮下隆起，切口溢出少许鲜血及血凝块，请介入科造影后证实为第 2 腰动脉右侧支出血，予以栓塞后出血停止，患者顺利康复。腰椎骨折，尤其是严重的爆裂骨折 ( AO A3.3 型骨折 ) 及旋转剪切类骨折 ( AO C 型骨折 ) ，均有损伤腰动脉的可能，临床上多表现为椎体周围、腹膜后血肿，血肿自身的压力起到了自我止血的作用，如果出血量不大其临床表现多较隐蔽，往往被忽略。此外，骨盆骨折或闭合性损伤[7]、经皮肾穿刺或肾活检[8]、抗凝治疗[9-10]等均有可能导致腰动脉出血，引起严重的腹膜后血肿。

三、腰动脉介入治疗

外科手术控制腰动脉出血往往很困难，因为出血的具体位置常常难以清楚显示，且腹膜后探查可减轻周围组织对血肿的包裹作用，进一步加重出血[11]。腰动脉栓塞治疗可避免外科手术的减压作用，同时避免手术引起的其它各种并发症[12]。近年来，腰动脉栓塞在腰椎肿瘤全脊椎切除术中也收到了很好的效果，术前对腰动脉进行永久性栓塞，很大程度上减少了术中出血。也有行腰动脉灌注化疗治疗腹膜后恶性肿瘤的报道[13]，因为腹膜后恶性肿瘤的主要供血血管就是腰动脉。需要警惕的是腰动脉栓塞或腰动脉灌注化疗可能影响脊髓或椎体的血供。因为腰动脉在椎间孔外有分支通过椎间孔进入椎管内，称为 Adamkiewicz 动脉。Adamkiewicz动脉起于 T12～L1椎体平面、其来源不固定，多数认为来自腰动脉或左肋间后动脉，徐强等[3]发现Admkiewicz 动脉起源于第 1 腰动脉占 6%，第 2 腰动脉占 5%，第 3 腰动脉占 1%，也有起源于第 4 腰动脉的少见报道[14]。它与脊髓后动脉共同供应脊髓下半部的血供，且两者在脊髓表面互相吻合，是脊髓的重要供血动脉，一旦损伤可能发生截瘫。另有动物实验表明，单纯栓塞 1 条腰动脉不会引起椎体急性缺血，栓塞单节段 ( 双侧 ) 或多节段腰动脉可引起椎体不同程度的缺血、坏死[15]。因此，介入医生在行腰动脉栓塞或灌注化疗时，必须了解腰动脉的起点、走向、直径及缺失、共干等变异情况。尤其是对共干的现象必须注意，本研究发现既有左、右侧腰动脉共干的情况，也有一侧相邻腰动脉共干的情况。如果在共干处进行介入治疗，可能误栓则扩大了栓塞范围，势必影响脊髓的血供和正常椎体的血供。因此，腰动脉介入治疗前必须了解腰动脉的局部解剖特点，做到靶向明确，时刻警惕脊髓血供。

少部分人体腰动脉为 5 对，由于 L5前方有腹主动脉分叉及髂总静脉汇合处遮挡，不便观测，故没有纳入研究。

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