四肢骨转移癌 126 例手术疗效分析

吴宗明 唐献忠 杨庆诚

恶性肿瘤已成为危害人类健康的第一杀手，晚期癌症患者常伴有远处部位的转移，并多为多发性骨转移。恶性肿瘤的骨转移临床上较常见，其发生率仅次于肺转移和肝转移[1]。骨转移癌的临床表现多种多样，骨痛是最常见的表现。原发癌的骨转移有一些好发部位，当这些部位受侵犯时，可表现出相似的临床症候群，被称为骨转移性癌痛综合征。有效控制骨痛和减少骨相关事件的发生对改善患者的生活质量有着重要的临床意义。缓解症状，特别是癌性疼痛及病理骨折仍是治疗的首要目的。减轻痛苦、控制疾病的发展、提高生活质量和延长生命，构成了骨转移性肿瘤的主要治疗目标。控制症状、预防和治疗病理性骨折、保持患者的自主生活能力以及抑制骨转移病灶的发展形成了骨转移性癌治疗的基本原则。

四肢骨转移癌的外科治疗，主要是以姑息治疗为主，手术失败率高，二次手术效果差。但手术治疗在四肢骨转移癌的综合治疗中占有特殊的地位。特别是对于骨转移癌引起的病理性骨折和疼痛、以及导致的功能活动障碍，单纯非手术治疗往往难以达到确切的疗效。骨转移导致的病理性骨折由于无法自然愈合而需要手术治疗。本研究对于 2007 年1 月至 2012 年 12 月，上海市第六人民医院、同仁医院共手术治疗 126 例四肢转移性肿瘤患者，现就治疗策略及疗效分析如下。

资料与方法

一、纳入和排除标准

纳入标准：( 1 ) 患者生存期预期＞3 个月；( 2 )术前 mirels 评分为 9～11 分；( 3 ) 全身状况稳定，能够耐受手术治疗者；( 4 ) 病例资料齐全者。

排除标准：( 1 ) 随访时间＜3 个月者；( 2 ) 术后失访或资料不全。

二、一般资料

本组 126 例中，男 69 例 ( 54.76% )，女 57 例( 45.24% )，男女比值 1.21∶1；发病年龄 41～92 岁，平均年龄 65.8 岁，中位年龄 62 岁，60 岁以上患者81 例 ( 64.29% )，60 岁以下 45 例 ( 35.71% )。原发肿瘤来自肺癌 58 例 ( 46.03% )、乳腺癌 30 例 ( 23.81% )、前列腺癌 11 例 ( 8.73% )、肾癌 8 例 ( 6.36% )、肝癌6 例 ( 4.76% )、直肠癌 2 例 ( 1.58% )、膀胱癌 3 例( 2.38% )、不明来源 8 例 ( 6.35% ) (表1)。对于肿瘤的确诊，病理学诊断是最可靠和权威的，因此从病灶内取出病变组织进行活检是确诊转移性骨肿瘤的必要手段[2]。本组 58 例肺癌患者中腺癌 36 例、鳞癌 10 例、小细胞肺癌 6 例，乳腺癌中以浸润性导管癌居多有 19 例，8 例肾癌患者中透明细胞癌 5 例，直肠癌、前列腺癌多为腺癌，其中有些病例仅细胞学检查有异型性，无法分类型。本组中四肢骨转移癌单发 31 例 ( 24.60% )、多发 95 例 ( 75.40% )。其转移部位：股骨 82 例 ( 65.1% )，肱骨 31 例 ( 24.6% )，胫骨 7 例 ( 5.56% )，尺骨占 4 例 ( 3.17% )，桡骨 2 例( 1.57% )。本组首发症状疼痛 65 例 ( 51.6% )，无转移部位症状 29 例 ( 23.0% )，肿块 13 例 ( 10.3% )，功能障碍 9 例 ( 7.2% )，病理性骨折 10 例 ( 7.9% )。

表1 126 例四肢骨转移癌的原发肿瘤及转移部位Tab.1 Primary tumors and metastatic sites in 126 cases of bone metastases in limbs

三、手术方法

126 例四肢转移癌患者排除术前禁忌证，积极内科治疗，充分术前评估后予以行外科手术治疗。根据 Enneking 分期，术前详细查体结合影像辅助检查，确定手术切除骨和软组织的范围：股骨转移的82 例中，瘤段切除肿瘤假体人工关节置换 33 例，单纯人工关节置换 12 例，瘤段切除骨水泥加髓内钉固定 28 例，骨水泥加钢板内固定 6 例，外固定支架固定 3 例。肱骨转移的 31 例中，瘤段切除肿瘤假体置换 9 例，单纯肱骨头置换 2 例，骨水泥加髓内钉固定 10 例，骨水泥钢板内固定 5 例，瘤段灭活钢板固定 2 例，肢体短缩钢板固定 3 例。胫骨转移的7 例中，骨水泥加带锁髓内钉内固定 3 例，骨水泥加钢板内固定 1 例，外固定支架 3 例 (表2)。尺骨转移中的 2 例行瘤段灭活加钢板内固定术，2 例行骨水泥填塞钢板内固定术。桡骨转移的 2 例行骨水泥加钢板内固定。手术要求创伤小、内固定牢靠、达到早期稳定的效果。本组中广泛切除 86 例，边缘切除 40 例。术后常规应用抗生素 1～3 天，术后 4 周根据原发肿瘤常规进行化疗或放疗方案继续治疗。关节置换患者术后 4～6 周扶助行器下床活动，钢板或髓内钉加骨水泥内固定者术后 2 周扶助行器下床活动，部分患者辅助采用止痛药、双磷酸盐类药物、内分泌治疗、分子靶向药物等综合治疗。

表2 四肢骨转移癌不同部位的手术方式和病例数量Tab.2 Surgical procedures for bone metastases in different parts of limbs and number of cases

四、术后随访

门诊复查随访及电话随访为主，部分行动不便患者予以上门进行评分。

五、观察指标

所有患者术前评估指标参照美国麻醉师协会( American society of anesthesiologists，ASA ) 病情分级。采用视觉模拟评分法 ( visual analogue scale，VAS ) 评分法对患者术前及术后 1 个月进行疼痛评分[3]。采用 SF-36 评分系统对患者术前及术后 3 个月的生活质量 ( quality of life，QOL ) 进行评分[4]。术后肢体功能评分按照美国肌肉骨骼肿瘤学会评分系统标准 ( American musculo-skeletal tumor society system，MSTS ) 在术后 3 个月进行评分。所有患者的术前术后评分均由同一人完成。

结 果

本组 126 例手术顺利，术后均获 3～60 个月随访，平均 32 个月。11 例出现术后并发症：1 例肺癌患者术后，于术后 1 天出现急性呼吸窘迫综合征，以呼吸机辅助通气，抗炎治疗后术后 2 周好转。1 例术后 1 天出现应激性溃疡，予以止血抑酸治疗后缓解。2 例出现轻度脑梗塞，予以积极治疗好转。3 例深静脉血栓、1 例急性肾功能衰竭患者经抗凝及透析治疗后恢复。1 例前列腺癌患者术后出现伤口感染，经清创 VSD 引流术后愈合。2 例术后出现髋关节脱位，行麻醉下闭合复位。

术后生存期 3～12 个月者 45 例，13～24 个月者 32 例，25～36 个月 26 例，另有 23 例存活超过3 年。其中原发灶为肺癌的 58 例除 1 例生存 24 个月，1 例生存 26 个月外，其余均于术后 4～15 个月死亡；乳腺癌术后生存期较长，术后 4 例生存均超过 30 个月；肾癌，前列腺癌预后较好；原发肿瘤不明确的转移癌中 6 例于术后 6～18 个月死亡，预后亦较差，生存期较短 ( 图 1，2 )。

所有患者均恢复日常生活活动，多数下肢骨转移患者术后 1 个月内能借助或不借助助行器行走。所有患者术后疼痛均得到缓解，VAS 评分由术前( 6.85±3.11 ) 分减少至术后 1 个月的 ( 1.26±0.81 )分，术后疼痛明显改善 (t＝9.978，P＜0.001 )。在生活质量方面，术前 QOL 平均为 ( 38.30±13.05 ) 分，术后 3 个月平均为 ( 65.78±10.65 ) 分，术后生活质量明显提高 (t＝-18.550，P＜0.001 )。在肢体功能方面，术后 MSTS 评分范围在 17～30 分，平均为( 23.32±3.03 ) 分 (t＝-1.450，P＝0.016 )。

讨 论

图1 乳腺癌股骨转移患者行肿瘤假体置换术前、术后 X 线片 a：患者术前 X 线表现；b：患者术前 CT 表现；c：患者术中完整切除瘤体的标本；d：患者术后两周复查的 X 线表现图2 肺癌肱骨转移患者行肱骨短缩钢板内固定 a：患者术前 X 线表现；b：患者术前 CT 表现；c：患者术前 CT 三维重建的表现；d：患者术后 1 周的 X 线表现；e：患者术后 3 周与健侧的对比Fig.1 The X-ray before and after tumortype prosthetic replacement in the patient with metastatic breast cancer to the femur a: The preoperative X-ray performance; b: The preoperative CT performance; c: The tumor specimen after complete resection during the operation. d: The X-ray manifestation in the review at 2 weeks after the operation Fig.2 The patient with metastatic lung cancer to the humerus underwent humerus length shortening and plate fixation a: The preoperative X-ray performance; b: The preoperative CT performance; c: The preoperative CT 3 D reconstruction; d: The X-ray manifestation at 1 week after the operation; e: The comparison with the healthy side at 3 weeks after the operation

骨转移癌是一种终末期疾病，意味着预后的不良。出现骨转移癌表明肿瘤分期已进入晚期，是原发肿瘤在其原发区域外的一种扩展和延续。随着带瘤生存率的提高，四肢出现骨转移癌的几率大大增加，从而会引起一系列的骨相关事件，给患者带来生理和心理的双重负担。外科治疗的主要作用是解决局部转移灶给患者带来的肿瘤威胁和功能影响，给患者带来较好的生存状态，给内科治疗提供较好的治疗条件和身体基础。病理性骨折风险的评价及预防性手术在转移性骨肿瘤的处理中显得尤其重要。Harrington 推荐溶骨性病损同时累及 1 / 2 直径或伴持续性疼痛、放疗后病变仍进展作为手术指征。Fridel 提出病灶直径＞2.5 cm 或侵犯骨皮质达 50%以上，应当预防性手术。而 Hipp 研究表明，即使有经验的骨科医生也很难预测骨折风险度。为此，Mirels[5]推出了一个评分系统来评估骨转移瘤病理骨折危险程度，其内容包括疼痛的程度、病损大小、溶骨或成骨特性及解剖部位 4 项，每项 3 分共12 分，得分在 8 分或 8 分以上者推荐预防性手术治疗，在 7 分以下者不考虑手术。Timothy 等[6]对Mirels 评分系统进行研究后得出，不同临床经验医生对骨折风险评价有高度的一致性 ( 91% )，证实 Mirels评分具有较高的临床实用价值。术前参照 Mirels 评分是判断骨转移癌病理性骨折危险程度的主要标准，具有指导意义。因此，本研究中规定了病例纳入标准。生存期＞3 个月，通过外科手术治疗能显著改善患者临床症状，减轻疼痛，对于综合治疗的延续有积极的帮助。全身情况也不能忽视，转移性肿瘤患者常伴有营养不良，代谢紊乱、出凝血时间延长等情况。术前应充分考虑各种高危风险，制订个体化的应对方案，维持患者术前可耐受手术的身体状况，尽量降低手术并发症。术前充分评价拟手术部位局部病灶的范围、周围骨质量的状况以及局部肿瘤切除的范围，选择最合适的手术入路、肿瘤切除范围和骨骼重建方式[7]。

四肢骨转移癌的手术治疗在原则上要求选择最有效且确切的固定方式，最短时间内到达稳定的效果，使患者可以在术后较快恢复肢体功能。( 1 ) 对于四肢长骨骨干的转移癌来说，髓内钉＋骨水泥是首选的固定方式，能够尽早提供坚固而持续的负重。对于肱骨干转移癌的患者，多数学者推荐采用髓内钉固定的方法[8-9]。笔者认为钉板系统配合骨水泥同样可用于肱骨固定，两者固定效果无显著差异，但钢板固定对骨质强度要求较高，需要更广泛的显露，创伤较大，患者耐受性差。股骨粗隆骨折可以选用髓内或髓外固定，但是考虑患者的负重情况，内固定强度相对较弱，不利于患者早期功能锻炼负重行走，因此推荐在可能的情况下以选择肿瘤假体治疗为先，如果患者全身状况较好，肿瘤原发灶能够彻底切除或已去除，则可以按照原发性恶性骨肿瘤的病理性骨折进行处理[10]。( 2 ) 对于邻近关节区的四肢骨转移性癌，考虑采用肿瘤人工关节假体，早期进行功能锻炼，避免长时间卧床。该方法能有效地重建骨缺损，并具有良好的强度和功能[11]。关节置换的优点在于能够直接切除病灶，缓解肿瘤转移灶的疼痛及恢复功能的效果较好；其缺点为关节置换手术一般创伤较大，恢复期相对较长。因此对适应证的选择尤为重要，术前要根据患者的具体情况，进行评估，以达到最好的治疗效果。

根据患者具体情况选择合适的固定装置是四肢骨转移癌手术成功的关键，同时坚强牢固的内固定极为重要。生物力学证实，带锁髓内钉通过轴向固定且固定臂长，与钢板相比更具有良好的抗压、抗扭转作用，有利于早期负重，更适用于骨干转移性肿瘤或伴病理性骨折[12]。本组病例中髓内钉＋骨水泥固定共 41 例，股骨 28 例，肱骨 10 例，胫骨3 例，下肢骨干病例居多。其中 2 例股骨骨水泥＋髓内钉固定分别于术后 5、6 个月出现松动，1 例胫骨骨水泥＋髓内钉术后 5 个月出现松动，肱骨未出现松动，松动率为 7.31%，均与下肢负重有关，总体效果满意。本组中钢板用除了结合骨水泥外，对于肱骨骨折病灶长度不超过 3～4 cm 的患者，选择肱骨中段截除后短缩＋钢板固定；对于部分上肢病例骨转移癌侵蚀范围不大患者，行瘤段灭活回植加钢板内固定。术后随访未出现钢板松动，通过使用骨水泥填塞髓腔，大大加强了瘤灶区的强度和螺钉的把持力。对于邻近关节区的骨转移性肿瘤或伴病理性骨折，在完整或部分切除转移瘤后，应用肿瘤人工关节能有效地重建大段骨缺损，同时具有良好的强度和功能[11]。本组肿瘤假体关节置换 42 例，单纯关节置换 14 例，术后仅 2 例松动，关节功能良好；另有 2 例髋关节脱位，与术后功能锻炼不当有关，行麻醉下手法复位后恢复。本组病例中未出现骨水泥植入综合征 ( BCIS )，但临床报道有一定发生率，骨水泥致过敏性休克在临床发生率虽然不高，但后果严重，其复苏成功率低，因此要引起高度重视[13]。

临床上随着恶性肿瘤治疗效果的改善，患者的生存期逐渐延长，相应的骨相关事件发生逐渐增多。对于四肢骨转移癌的外科治疗，应尽量遵循原发性骨肿瘤的处理原则，整块切除肿瘤，减少局部复发，提高肢体功能及生活质量。对于四肢骨转移癌的外科治疗，应根据患者的原发病类型、生存期长短、年龄、全身情况、部位、患者医院等因素综合考虑。四肢骨转移癌采取恰当积极的外科治疗，可以明显地改善患者疼痛，改善患肢功能，提高生活质量，可部分回归生活及继续综合治疗。四肢骨转移癌的外科治疗只是治疗肿瘤的有效的阶段性过程，综合治疗仍是恶性肿瘤治疗的主要手段。

[1] 张敏, 陈元庄, 马滚韶, 等. 转移性肿瘤致股骨骨折的手术治疗. 中国肿瘤外科杂志, 2010, 2(1):59-60.

[2] Van de Sande MA, Branner JA, Jutte PC, et al. Diagnosis and treatment of bone metastssis. Ned Tijdschr Geneeskd, 2010,154:A2125.

[3] 李仲廉, 安建雄, 倪家骧. 临床疼痛治疗学. 天津: 天津科学技术出版社. 2003: 376-383.

[4] Reulen RC, Zeegers MP, Jenkinson C, et al. The use of the SF-36 questionnaire in adult survivors of childhood cancer:evaluation of data quality, score reliability, and scaling assumptions. Health Qual Life Outcomes, 2006, 4:77.

[5] Mirels H. Metastatic disease in long bones: Aproposed scoring system for diagnosing impendingpathologic fractures. Cl-in Orthop, 1989, (249):256-264.

[6] Timothy A. Damron, MD, et al. Critical evaluation of mirels.rating syst em for impending pathologic fractures. Cli Orthop,2003, (Suppl 415):S201-207.

[7] Ricco AI, Wodajo FM, Malawer M. Metastatic carcinoma of the long bones. Am Fam Physician, 2007, 76(10):1489-1494.

[8] Atesok K, Liebergall M, Sucher E, et al. Treatment of pathological humeral shaft fractures with unreamed humeral nail. Ann Surg Oncol, 2007, 14(4):1493-1498.

[9] Sarahrudi K, Wolf H, Funovics P, et al. Surgical treatment of pathological fractures of the shaft of the humerus. Trauma,2009, 66(3):789-794.

[10] Narazaki DK, de Alverganeto CC, Baptista AM, et al.prognostic factors in pathologic fractures secondary to m etastatic tumors. Clinics (Sao Paulo), 2006, 61(4):313-320.

[11] Donati D, DI Bella C, Colangeli M, et al. The use of massive bone allografts in bone tumour surgery of the limb. Current Orthop, 2005, 19(5):393-399.

[12] 田勇, 卡索. 股骨交锁髓内钉的研究进展. 中国矫形外科杂志, 2002, 10(14):1423-1424.

[13] 张余, 徐亮, 张涛, 等. 骨水泥填充加锁定钢板内固定治疗长骨转移癌伴病理性骨折. 中国矫形外科杂志, 2010, 18(13):1061-1064.