阴式全子宫切除术和开腹全子宫切除术临床对比分析

刘西果

阴式全子宫切除术和开腹全子宫切除术临床对比分析

刘西果

【摘要】目的对比分析阴式全子宫切除术和开腹全子宫切除术在妇产科临床上的应用。方法回顾性分析宁晋县医院2013年10月至2014年12月收治的阴式全子宫切除术的患者80例以及开腹全子宫切除术的患者80例。对比两组患者的术中出血量、手术时间、术后镇痛以及住院时间等。结果阴式全子宫切除患者80例成功阴道切除，术中无1例中转开腹，无1例发生输卵管膀胱直肠损伤。所有患者均痊愈出院。开腹子宫全切术患者的术中出血量明显高于阴式子宫切除术(P＜0.05) ;开腹子宫切除术患者的手术时间明显长于阴式子宫全切术患者(P＜0.05) ;阴式子宫全切术的平均住院时间明显短于开腹子宫切除术患者(P＜0.05) ;阴式全子宫切除术患者术后镇痛率明显低于开腹全子宫切除术患者(P＜0.05)。结论阴式全子宫切除术在临床上有一定的优势，取得了良好的效果，是值得临床推广的一种方法。

【关键词】阴式全子宫切除术;开腹全子宫切除术;临床分析

作者单位: 055550河北省宁晋县医院妇一科

随着微创技术的不断发展，近年来微创外科理念被引入妇产科手术领域，妇科医生探讨子宫全切手术的方式成为当今的热门话题［1－5］。在基层医院腹腔镜手术的开展还受到一定限制，符合微创原则的经阴道子宫全切除术越来越受到青睐，其创伤小、恢复快等多重优点逐渐被认可，随着手术技能的不断提高和完善阴道全子宫切除术得到了广泛的认识和重视，现将我院阴式子宫全切术患者和开腹子宫全切术患者临床对比报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料我院自2013年10月至2014年12月，选取经阴式全子宫切除术患者80例(经阴组)，其中子宫肌瘤50例，腺肌瘤17例，功血13例;年龄34～60岁，平均年龄43岁;产次1～5次，平均3.5次;子宫6～14孕周大小，平均10孕周;术前腹部手术史20 例(剖宫手术8例，绝育手术12例)，子宫活动，阴道宽松。选取我院2013年10月至2014年12月开腹子宫全切术患者80例(开腹组)，其中子宫肌瘤42例，腺肌瘤26例，功血12例;年龄32～56岁，平均年龄44 岁;产次1～4次，平均2.5次。术前常规B超检查子宫大小，肌瘤的形态、位置及性质并了解附件情况，行宫颈刮片及术前诊刮以排除宫颈及宫内膜恶性病变，三合诊了解盆腔阴道情况，全身状况良好，排除心肺肝肾等重要脏器功能严重受损。生殖器官炎症等。

1.2手术指征(1)有手术切除子宫指征; (2)子宫良性病变; (3)妇科检查子宫活动度好无粘连，阴道宽松度好［6］。

1.3手术方法

1.3.1术前准备:①术前碘伏阴道消毒3 d。②手术前晚肥皂水灌肠及术前4 h温盐水清洁灌肠。③术前备皮:手术前1天行手术区皮肤准备，范围包括耻骨联合、外阴部、大腿内1/3内侧面至臀部下面及肛门周围，估计手术困难有中转开腹可能者，应同时清理腹部皮肤。

1.3.2麻醉与部位

1.3.2.1阴式子宫全切术:①麻醉:硬膜外麻醉或全身麻醉。②体位:膀胱截石位。

1.3.2.2开腹子宫全切术:①麻醉:全身麻醉或连续硬膜外。②体位:平卧位。

1.3.3手术步骤:

1.3.3.1经阴组手术步骤:①患者取膀胱截石位，头低臀高，臀部超出床沿约5 cm左右，碘伏消毒手术野及阴道，大腿充分屈曲外展，4-0丝线缝合两侧小阴唇于大阴唇外侧皮肤上，暴露阴道口。②留置导尿管导尿，牵拉宫颈，碘伏再次消毒阴道，宫颈周围结缔组织内注入水垫(垂体后叶素6 U+0.9%氯化钠溶液100 ml，减少术中出血，如合并有高血压患者改用100 ml 0.9%氯化钠溶液加缩宫素20 U)。在膀胱横沟上1～3 mm处环切阴道黏膜，深达宫颈筋膜，紧贴宫颈筋膜，用钝、锐性方法结合分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱见舌型腹膜反折后剪开进入腹腔，将膀胱与宫颈完全游离，再同法分离子宫直肠间隙至后反折腹膜并剪开，用4-0线缝合上下反折腹膜作为标记，并充分向两侧及上方暴露膀胱反折腹膜及直肠反折腹膜。③处理骶主韧带:紧贴宫颈用一把长弯钳一并钳夹子宫骶、主韧带，切断后缝扎残端。④处理子宫动静脉:于子宫峡部紧贴宫颈钳夹子宫动静脉及周围阔韧带组织，切断后双重缝扎残端。⑤处理附件及圆韧带:充分游离宫旁组织，小子宫通过牵拉或翻转子宫即可暴露圆韧带、附件，紧靠宫角钳夹、切断圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管峡部，残端缝扎。子宫较大者可可将肌瘤剔出或宫颈楔型切除等方法缩小子宫体积，再自前或后穹窿翻出宫体，可分次或一次切断缝扎卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管峡部。暴露较困难时可利用钩形钳，将输卵管、卵巢固有韧带及子宫圆韧带一同钩起，钳断后缝合。⑥钳夹阴道残端及各残端，碘伏溶液冲洗盆腔及阴道数遍预防感染，用1-0可吸收线4层一次连续锁边缝合盆腔腹膜及阴道残端，并留置盆腔引流管，缝合完毕后抽吸引流管有无新鲜血流出即可。⑦检查双侧附件，依具体情况，予以保留、切除或囊肿剥除。⑧阴道内塞碘伏纱布团，压迫止血，48 h后取出纱布团、阴道引流管及尿管。

1.3.3.2开腹组手术步骤:均采用传统的开腹子宫切除术。

1.4统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05具有统计学意义。

2　结果

2.12组一般资料比较经阴组与开腹组相比子宫大小差异有统计学意义(P＜0.05)。2组间年龄、体重间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1　2组一般资料比较n=80

2.22组术中和术后情况比较与开腹组相比，经阴组手术时间较短，术中出血量少，住院时间短(P＜0.05)。见表2。

表2　2组术中及术后情况比较　n=80，±s

表2　2组术中及术后情况比较　n=80，±s

注:与经阴组比较，*P＜0.05

组别　手术时间(min)术中出血量(ml)　住院时间(d)经阴组62±35　120±50　5.2±1.4开腹组　80±36*　150±40　9.6±2.4*

2.32组患者术后情况分析经阴组患者术前血红蛋白均平均为(106±10) g/L，开腹组患者血红蛋白平均为(95±9) g/L，术后分别降低1 g/L、10 g/L，阴式子宫切除出血量明显少于开腹子宫切除，发热率及镇痛药物应用率明显降低，术后6周随诊，腹部切口愈合良好，残端愈合均良好，盆腔检查无异常，均无并发症。见表3。

表3　2组术后血红蛋白、体温、止痛药物使用情况分析　n=80

3　讨论

根据本次研究结果显示，阴式子宫全切术的手术时间短于开腹子宫切除术，术后发热率明显低于开腹，这与国内相关研究的结果一致［1－5］。因住院时间明显缩短因而减少了患者住院费用，另外，国内相关研究表明阴式子宫全切术后切口感染的发生率较低［4］。

经腹子宫全切除术为多年经典术式，易被人们所接受，此术式技术难度相对较低操作易掌握，扩大手术范围时切口可延长，术野宽阔，盆腹腔脏器可广泛探查，止血迅速准确。适用于所有子宫切除，仍为最广泛的手术途径，尤其是诸如重度盆腹腔粘连、阴道狭窄、子宫过大等困难的子宫切除术［7］。其缺陷在于对患者的损伤疼痛较大，手术时间长，出血较多，肠道干扰多，创面多，易造成盆腹腔粘连，术后恢复慢，瘢痕体质者影响美观等。

阴道是将切除子宫自腔内取出理想而又合适的途径，具有不需做腹部切口、体表完整不留瘢痕、避免术后腹壁切口脂肪液化的优点，尤其对伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症不能耐受开腹手术者更是一种理想的术式。对子宫脱垂及伴有阴道壁膨出、膀胱或直肠膨出、压力性尿失禁者最适合［8］。

阴式子宫切除术无须开腹、关腹，创面小、渗血少，简化了手术过程手术时间明显缩短。术中出血明显减少，且腹部腔脏器干扰及受污染机会少，术后胃肠功能恢复快，排气早，无须伤口拆线缩短了住院时间［9］。

阴式子宫切除术的一个禁忌证就是子宫大小不宜超过14孕周，也有报道成功切除子宫大小约20孕周，但手术风险大，麻醉时间长［6］。本研究中阴式子宫切除中子宫最大为670 g，约14孕周。此外，盆腔粘连也是评估手术方式的一个重要因素，其粘连的程度、范围，以及有无周围重要脏器的包裹对手术的安全性至关重要。马丽等［10］对经腹、经阴道和经腹腔镜三种子宫切除术式的相关因素进行分析，结果显示，子宫的体积、合并盆腔粘连以及盆腔手术史有明显统计学差异。另外，手术切口的选择，应正确选择在膀胱与宫颈，直肠与宫颈附着处的位置，切开阴道黏膜，切口过低找不到准确间隙，不利于打开反折腹膜，切口过高易造成肠管和膀胱的损伤，造成不必要的手术并发症。说明术式选择的重点在于筛选病例，术前要了解患者子宫大小、阴道条件、盆腔手术史、盆腔粘连情况以及所掌握的阴式全子宫切除术的技巧及经验决定手术方式，都是手术成功的关键，才能体现阴式手术优势。否则不能体现阴式手术的优势。

总之，经阴道行子宫切除其最大的优点是可避免腹腔广泛的暴露，又可节省开腹、关腹的时间，大大缩短手术时间。由于腹腔脏器所受干扰较少，腹部又无切口，患者可早期离床活动，避免术后许多并发症，患者恢复快，生活质量提高，随着妇科医生阴道手术经验的增加，和手术器械的改进，及人们对微创观念认识和提高，阴式子宫切除术越来越受到临床医生和患者的认可和接受，在基层医院是较理想的术式，最大限度减少了手术创伤，具有临床推广应用价值。

参考文献

1胡莉琴，李梅，杨晶珍.腹腔镜辅助下阴式子宫切除与阴式子宫切除在飞脱垂子宫切除中的应用价值.中国微创外科杂志，2011，11: 342-343.

2张海清，李斌.腹腔镜下全子宫切除与腹腔镜辅助阴式子宫切除的比较.中国微创外科杂志，2013，13: 258-261.

3肇丽杰，柳晓春，谢庆煌，等.阴式广泛全子宫切除加腹腔镜下淋巴结切除术与开腹手术治疗早期宫颈癌疗效的比较.中国实用妇科与产科杂志，2012，28: 432-434.

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5甄文明，邹岚，谭燕玲.腹腔镜辅助阴式全子宫切除术治疗巨大子宫肌瘤临床研究.当代医学，2011，17: 69-70.

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7鲁晓燕，郑艳莉，梅界碑.3种子宫切除术式115例临床效果比较.南通大学学报医学版，2007，27: 414-416.

8黄浩梁.阴式筋膜内非脱垂子宫切除术46例临床观察.实用临床医杂志，2005，9: 51-52.

9夏恩兰.子宫切除术的术式选择.国外医学妇产科学分册，2005，32: 269-277.

10马丽，邵爱玲，王利晓，等.三种子宫全切术式临床疗效比较.中国基层医药，2008，15: 1606-1607.

(收稿日期:2014－10－09)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.10.014

【文章编号】1002－7386(2015) 10－1487－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 713.42