TCT与HPV—DNA检测配合阴道镜检查在宫颈病变中的诊断价值

王莉+徐文虎+成如兰

摘要：目的 探讨应用宫颈液基细胞学检查（TCT）、高危型人乳头瘤病毒检测（HPV-DNA）配合阴道镜检查对子宫颈癌前病变的诊断价值。方法 收集本院2009年6月～2010年6月妇科门诊患者1121例行TCT筛查，并配以HPV-DNA检测，阳性者行阴道镜下活组织检查。结果 TCT异常98例，占8.74%，其中ASC-US 49例，低度鳞状上皮内病变28例，高度鳞状上皮内病变16例，宫颈鳞癌4例，腺癌1例。随细胞学诊断级别的升高，HPV感染率上升；高危HPV-DNA检出率随病变程度的加重呈上升趋势。结论 采用TCT及高危型HPV-DNA初筛，异常者配合阴道镜下活检，可提高宫颈癌前病变检出率。

关键词：液基细胞学； 人乳头瘤病毒； 宫颈癌； 宫颈上皮内瘤变； 阴道镜

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率仅次于乳腺癌，居妇科肿瘤的第二位。我国宫颈癌患病人数和死亡人数约占全世界的1/3。现已明确HPV感染是宫颈癌发生的主要病因[1]。宫颈癌的发生是一个连续的过程，即由细胞分化失调到不典型增生，到原位癌，最后发展成宫颈癌，该过程约需10年。因此，宫颈癌是一种可防、可治的疾病，关键是通过筛查，及早发现癌前病变，防患于未然[2]。该文对本院1121例妇科门诊患者进行TCT联合HPV-DNA检测，并对阳性病例辅以阴道镜下多点活检病理检查，以探讨TCT 与HPV-DNA检测和配合阴道镜活检在宫颈病变中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机收集2009年6月～2010年6月在本院妇科门诊行宫颈细胞学检查者1121例，对TCT检查异常者，进一步行HPV-DNA检测及阴道镜下活组织检查。年龄20～72岁，平均年龄37.28岁。检查原因有：体检，白带多，性交后出血，异常阴道出血等。

1.2方法

1.2.1采用新柏氏液基细胞学（TCT）进行宫颈细胞学检查。用子宫颈刷插入宫颈管内1cm，围绕宫颈顺时针方向旋转5圈收集宫颈外口及颈管的脱落细胞，放入盛有Thinprep细胞保存液小瓶中，应用新柏氏2000全自动制片，经细胞混匀，负压过滤膜采集，细胞转移等程序化处理制成薄层细胞片，95%乙醇固定后巴氏染色阅片。

采用通用TBS分级系统进行细胞学诊断[3]：保存完好的上皮细胞覆盖率大于10%为满意涂片。诊断包括：正常或良性反应改变（WNL）；非典型鳞状上皮细胞（ASC），包括未明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）及不排除高度鳞状上皮内病变（HSIL）的非典型鳞状上皮细胞（ASC-H）；低度鳞状上皮内病变（LSIL）；高度鳞状上皮内病变（HSIL）；鳞状细胞癌（SCC）；非典型腺细胞（AGC）；腺癌（AC）。TBS报告正常或良性反应改变为细胞学阴性，ASC-US及以上病变为细胞学阳性。

1.2.2 HPV-DNA检测 细胞学检查阳性病例均用特制无菌毛刷取宫颈分泌物，置毛刷于保存液中，送检。采用多重核酸扩增（PCR）荧光检测法，根据13种高危HPV的L1基因靶序列设计的一组高度特异的引物和探针，能在同一PCR反应中检测13种高危型HPV（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、56、58、59、68）的脱氧核糖核酸（DNA）。PCR-荧光法系在PCR过程中使用荧光PCR检测仪同时记录荧光标记探针在分子杂交时每次PCR循环释放出的荧光能量变化，直接反映PCR扩增产物量的变化。记录在某一循环中的荧光信号的强度达到设定的阈值的循环数（Ct）。诊断阳性指标：Ct值小于37，HPV-DNA数值：大于5.00e + 002（拷贝/ml） 。

1.2.3 阴道镜活检 对TCT阳性病例98例，行阴道镜下可疑部位多点取材，未见异常者在转化区（3、6、9、12）四点取材。采用徐州雷奥医疗设备公司的LEO-2100型阴道镜，主要对宫颈病灶的表面构型、边界形态、颜色血管和碘反应的异常征象进行定位活检。病理结果分为：①慢性炎症；②宫颈上皮内瘤变（CIN），分为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ或原位癌；③鳞状细胞癌（SCC）；④腺癌（AC）。

1.3统计学处理方法 以病理结果为金标准，用X？检验进行显著性分析。

2 结果

2.1 TCT不同结果与HPV感染率的比较 见表1。可以看出随着细胞学诊断级别的升高，HPV感染率显著升高，经检验差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 TCT检查与病理结果的比较 见表2。可看出随细胞学诊断级别的升高，高级别宫颈病变的检出率随之升高。

2.3 病理学、细胞学、HPV检测的比较 见表3。宫颈细胞学检查异常，HPV检测阳性患者中，宫颈活检确诊为CINⅡ及以上病变者与宫颈细胞学检查异常而HPV检测阴性的患者中活检确诊为CINⅡ及以上病变者，两者比较差异有显著性（P<0.05）。

3讨论

3.1 TCT用于宫颈癌前病变的诊断价值 宫颈脱落细胞学检查的开展显著降低了宫颈癌的防病率，然而传统的巴氏涂片存在高达10%～20%的假阴性率[4]。为进一步提高检查的敏感性、特异性，目前采用液基细胞学（TCT）检测方法，标本取出后立即放入细胞保存液中，这样几乎保留了取材器上所得到的全部标本，也避免了常规涂片过程中所引起的细胞过度干燥造成的假象。保存液中的细胞经处理，黏液、血液、炎细胞与上皮细胞分离，将有价值的细胞黏附在薄片上制成均匀的薄层涂片，提高了薄片清晰度和检出率。TCT与传统巴氏涂片方法相比，能显著地提高对低度及其以上病变的检出率，可以提高与病理学诊断结果的一致性（见表2）。2001年再次修订的Bethesda系统，将鳞状上皮细胞异常分类细化。TBS以明确、恰当的方式表达细胞学判读的结果，便于与临床医师的交流沟通。

3.2 高危型HPV-DNA检测 流行病学及生物学资料已证实HPV感染是宫颈癌及其癌前病变的主要病因。大部分HPV感染无临床症状或为亚临床感染，但HPV感染使宫颈癌的相对危险性增加250倍。特别是近年来HPV感染增加且趋于年轻化，高危型HPV感染持续存在最终导致宫颈癌变，故许多学者提出将高危型HPV感染检测来补充细胞学普查，预警宫颈细胞癌变倾向，及时发现和预防、治疗早期宫颈癌极为关键。本组资料中TCT结果为ASC、LSIL、HSIL的病例中高危型HPV感染率分别为30.61%、67.86%、75.00%。高危型HPV感染率在侵润癌为100%， 在CINⅢ或原位癌为81.22%，在CINⅡ为73.33% ，在CINⅠ为50.00%，由此得知随着细胞学及病理诊断级别的升高，高危型HPV感染率明显上升，提示高危型HPV感染与宫颈病变程度有密切关系，因此高危型HPV阳性者是宫颈癌筛查的高危人群，应加强随访。

3.3 TCT与高危HPV-DNA检测联合阴道镜检查可早期、准确诊断宫颈病变 阴道镜是国内外学者公认的辅助诊断CIN的重要方法，临床上通常将阴道镜活检作为诊断宫颈病变的金标准[5]。CIN在阴道镜下所表现的图像主要表现为血管异常（包括点状血管、镶嵌和异型血管），醋酸白色上皮、白斑、腺开口白环和白色腺体。醋酸白色上皮最敏感但特异性低，镶嵌和点状血管敏感性低但特异性高。有学者报道[6]，醋酸白色上皮如与点状血管和（或）镶嵌同时存在，特异性大幅提高，更有诊断意义；对宫颈细胞学检查异常或持续高危HPV病毒检测阳性患者需联合对阴道镜下活检及时发现宫颈病变，因宫颈病变具有多灶性，通过阴道镜下仔细观察评估可提高点活检的准确性。阴道镜检查有赖于检查者的经验，有很大主观性，且有一定局限性，对宫颈管内病变不能准确评估，微小病灶易漏诊，如果联合宫颈细胞学检查及高危HPV检测，将大大提高诊断的准确率。

TCT或HPV检测，均是临床常用的宫颈病变的筛查方法，两者各有其优点和局限性，如两者相结合结合，可最大限度弥补其不足。若配合阴道镜下定位活检，可大大提高宫颈癌前期病变的检出率，提高宫颈病变诊断的准确性，降低漏诊率和过度诊断率。

参考文献：

[1]廖丹梅，黄明春，李惠珍，等.TCT联合HPV-DNA检测在宫颈病变中的诊断价值[J].广西医科大学学报，2008，25（1）：59.

[2]朗景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（3）：139.

[3]刘树范.浅析巴氏五级分类与TBS描述性诊断报告方式[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（3）：135-136.

[4]李荣.TCT检测在宫颈癌筛查的临床应用[J].江苏医药，2007，33（5）：516.

[5]宋学红，王秋曦，宋玉芬.影视阴道镜在子宫颈病变诊断中的应用[J].中华妇产科杂志，2003，36（5）：278-281.

[6]罗春芳，王晖，刘铭球.宫颈上皮内瘤变的阴道镜图像特征与意义[J].实用妇产科杂志，2008，24（6）：356.编辑/王海静