Bishop评分和超声测量在首次剖宫产术后再次妊娠适宜分娩方式选择的预测价值探讨

杨方，何曦，姚雪，凌莉

（江西省萍乡市湘雅萍矿合作医院 妇产科，江西 萍乡337000）

降低剖宫产率已成为我国乃至世界产科学界的焦点问题[1]。我国新生育政策的实施致剖宫产术后再次妊娠率也随之增加。剖宫产与阴道分娩是剖宫产术后再次妊娠的两种安全可行的方式[2-3]。不少有过一次剖宫产的孕妇仍迫切希望再次妊娠时能阴道分娩，然而在临床实施过程中，如何正确合理地选择分娩方式成为困扰产科医生的难题。

保证母婴安全是产科医生选择分娩方式的主要标准，然而这种医学目的导致了一些无医学指征的剖宫产率的上升，特别是对剖宫产术后再次妊娠的分娩方式的选择。首次剖宫产术后再次妊娠产妇计划性分娩时，仍应尽可能满足孕妇自然分娩的方式终止妊娠。然而，产科医生在选择治疗策略时不但需要考虑产妇的意愿，而且也要考虑母婴的安全，后者是选择分娩方式的主要影响因素。

本研究采用回顾性研究分析首次剖宫产孕妇再次分娩的临床资料，探讨影响阴道分娩方式选择的主要因素，旨在降低首次剖宫产术后再次妊娠的无医学指征的剖宫产率。并分析Bishop评分和超声测量在首次剖宫产术后再次妊娠适宜分娩方式选择的预测作用，以期为首次剖宫产术后再次妊娠的分娩方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月-2014年12月于我院妇产科行一次剖宫产后再次妊娠的产妇临床资料。临床病例资料收集主要包括产妇的基本资料（年龄、孕期、身高和体重）、既往产科病史、再次妊娠距上次剖宫产时间、第1次剖宫产手术方式、再次分娩围产期资料（分娩方式、出血量和住院天数）、新生儿资料（体重、并发症）和超声检查资料。

1.2 研究纳入选择标准

2010年1月-2014年12月共计1 301名孕妇在我院产科分娩，为避免临床资料收集带来的数据偏倚，只将在我院建立生育档案并定期超声检查且自愿首选阴道分娩的孕妇纳入研究。所有纳入病例均符合以下标准：①此次分娩之前仅行1次剖宫产术；②无高血压、心脏病、肾病、糖尿病或自身免疫疾病等内科合并症；③无妊娠相关并发症（胆汁淤积症、血液高凝状态）；④单胎妊娠且新生儿发育无异常；⑤无妊娠期并发症（前置胎盘、胎盘早剥和羊水过多）；⑥彩超检查子宫下段切口疤痕回声均匀并连续，厚度大于3mm；⑦本次妊娠距前次剖宫产>2年以上。

1.3 方法

自愿进行阴道试产的孕妇进入临产阶段，告知阴道分娩及剖宫产术的利弊，给予详细产科体检、Bishop评分与超声检查（经阴道超声检查测量宫颈长度及子宫后颈角，经腹超声测量胎头位置）。所有临产孕妇按照我院产科固定的临床路径进行引产，严密监测孕妇情况，做好能随时进行剖宫产术及输血的抢救准备。缩宫素使用剂量根据宫缩情况决定（每10min宫缩应控制3～5次）。孕妇出现规律宫缩，宫口扩张4 cm时行人工破膜。采取的策略是保证母婴安全，这是产科医生选择分娩方式的主要标准。24 h内引产成功经阴道分娩为阴道分娩组，如产程中出现子宫破裂先兆者，或胎儿出现异常情况，引产失败24 h内不能阴道分娩则选择剖宫产术，归为剖宫产术组。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 产妇一般统计资料分析

2010年1月-2014年12月共计1 301名孕妇在我院产科分娩，其中首次剖宫产术后妊娠分娩的孕妇386名，212名自愿选择阴道分娩，根据纳入标准，最终171名自愿选择阴道试产的产妇入组研究队列，见附图。111（64.9%）行阴道分娩成功，其余60例（35.1%）中出先兆子宫破裂13例，胎儿窘迫12例，35例经24 h正规引产，阴道检查为胎儿持续性枕后或横位且宫口扩张阻滞不能开全，改行急诊剖宫产。两组孕妇年龄、孕期、身高、体重和体重指数（body mass index，BMI）的一般临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 母婴并发症比较

171名自愿选择阴道试产的产妇，未见产妇、婴儿出现围产期死亡。与阴道分娩组相比，最终行剖宫产组的孕妇产褥期感染率高（P<0.001）、初次母乳喂养（P=0.004）与住院时间长（P=0.006）差异有统计学意义，两组孕妇产后出血并发症差异无统计学意义（P=0.330），均未出现羊水栓塞等严重并发症。不同分娩方式的新生儿阿氏评分差异无统计学意义（P=0.087），不同分娩方式的新生儿并发症发生率在新生儿窒息（P=0.494）、新生儿缺氧缺血性脑病（P=0.561）、新生儿黄疸（P=0.677）、新生儿湿肺（P=0.812）和新生儿产伤（P=0.833）方面差异无统计学意义；但剖宫产组胎儿出生体重较阴道分娩组重（P=0.005）。见表2。

2.3 产妇分娩前超声测量与阴道检查结果分析

分娩前超声测量与阴道检查结果是产科医生进行分娩选择的主要依据，本研究探讨分析不同分娩结局的Bishop评分和超声测量值（胎儿体重、宫颈长度和子宫颈后角及胎头位置）。阴道分娩组Bishop评分较剖宫产组高，差异有统计学意义（P=0.006）。分析比较超声测量值（胎儿体重、宫颈长度和子宫后颈角及胎头位置）结果显示，剖宫产组胎儿体重较大（P<0.001）、宫颈长度较长（P<0.001）和子宫颈后角较小（P=0.001）。两组胎头位置分布差异无统计学意义。见表3。

2.4 影响阴道分娩的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，首次剖宫产再次妊娠能否阴道妇娩与Bishop评分、胎儿体重（超声测量） 和宫颈长度有关。采用ROC曲线分析Bishop评分、胎儿体重（超声测量）、宫颈长度来预测选择分娩方式最佳临界值，研究发现Bishop=4分、胎儿体重（超声测量）=4 200 g、宫颈长度=28mm时可作为选择进行阴道分娩试产的临界值，此时约登指数最大。见表4。

表1 不同分娩方式产妇一般临床资料分析

表2 不同分娩方式组围产结局比较

续表2

表3 产妇分娩前超声测量与阴道检查结果比较

附图 研究队列筛选流程图

表4 影响阴道分娩的多因素Logistic回归分析

3 讨论

剖宫产率的升高成为世界各国产科医生的共同关注的焦点话题。2010年WHO调查显示我国无医学指征的剖宫产术高达11.7%[1]。近来剖宫产术后再次妊娠的孕妇也相应地增多，因有既往剖宫产史已成为产科医生首选再次行剖宫产术的首要原因[4]，这也是剖宫产率增加的重要原因。首次剖宫产术后再次妊娠的分娩方式的选择已成为产科学界探讨的热门问题，研究认为既往剖宫产术史已不再是再次分娩方式选择的指征[5]。国外多中心研究已证实剖宫产术后再次阴道分娩是安全可行的，阴道分娩可明显降低新生儿并发症发生率，同时产妇恢复也较快[6]。然而产妇及家属应要求行阴道试产，如何正确掌握阴道分娩的指征，成为分娩成功的关键与否，这也是困扰产科医生的一个难题。

本研究通过对171例自愿进行阴道试分娩的产妇回顾性研究分析，试图找出影响阴道分娩方式选择的相关因素。比较不同分娩方式两组的一般资料发现，剖宫产组孕妇年龄相对偏大，两组年龄、孕期、身高、体重和体重指数差异无统计学意义。大于40岁女性妊娠期间发生并发症的几率比一般女性要高[7]，笔者长期的临床实践认为，对于大于40岁女性首选剖宫产可能更能降低围产期风险。母婴安全一直是临床医生选择分娩方式的最主要考虑。本研究未见产妇、婴儿出现围产期死亡，母婴严重并发症如产后出血、新生儿窒息和新生儿缺氧缺血性脑病等差异无统计学意义（P>0.05），且无孕妇出现羊水栓塞等并发症。初步说明首选剖宫产再次妊娠阴道试分娩是安全的。阴道分娩组较剖宫产组产后出血少、产褥期感染几率低和住院时间短。结果表明阴道分娩恢复优势明显优于剖宫产，对于首次剖宫产术后再次妊娠的孕妇分娩，阴道分娩是一种较佳选择。然而临床实践应严格选择，盲目行阴道分娩，则有可能引起子宫破裂，严重威胁母婴安全。考虑经阴道分娩必须考虑子宫的疤痕，必须排除3mm以下的“高危”瘢痕子宫，以免增加子宫破裂的风险[8]。因此，临床上首次剖宫产后再次妊娠的分娩，孕期保健时应筛选出“高危”瘢痕子宫孕妇并重点监管。剖宫产术后子宫下段切口愈合还与手术时间间隔有关。国外MATIAS等[9]研究认为两次分娩间隔时间>19个月行阴道分娩可能安全，本研究阴道分娩成功的孕妇，分娩间隔时间均>19个月，结果进一步证实MATIAS等[9]研究结果。两组婴儿围产结局，新生儿窒息、黄疸和湿肺方面差异无统计学意义（P>0.05），结果证实不同分娩方式对新生儿生命安全无大影响，从而更进一步证实阴道分娩的安全性。但剖宫产组胎儿出生体重较阴道分娩组重（P=0.005），多因素Logistic回归分析发现，新生儿体重是影响阴道分娩的一个独立因素。结果提示对于体重较大，特别是超体重胎儿，剖宫产是一种较优的选择。CARROLL等[10]认为胎儿体重>4 000 g时，阴道分娩成功率明显降低。主要因为胎儿体重过大致子宫过度膨胀，子宫收缩乏力引起产后出血，亦可引起头盆不称。本研究通过ROC曲线分析，对胎儿体重（超声测量）≥4 200 g建议行剖宫产，降低可能出现的子宫破裂。

超声测量、阴道检查、既往产科史预测阴道分娩的临床价值一直处于争论中。REIS等[11]认为阴道检查、既往产科史能准确预测能否进行阴道分娩，而超声测量值（宫颈长度）不能预测引产的结局。GONEN等[12]认为阴道检查（Bishop评分）、超声测量值（宫颈长度）与引产结局、产程密切相关，可用来预测能否进行阴道分娩。本研究通过大样本证实，单多因素分析超声测量值（子宫后颈角及胎头位置）不能用于分娩方式抉择的判断。超声测量值（胎儿体重、宫颈长度）可很好地用来判断选择分娩方式。同时证实宫颈长度=28mm是预测分娩方式选择的最佳临界值，这结果与PANDIS等[13]报道结果高度一致。两组的资料对比及多因素分析发现，Bishop评分也可用于预测分娩方式的独立指标。本研究研究证实Bishop评分=4分是阴道试产的最佳临界值，且预测阴道试产结局的敏感性较高。但笔者的临床实践发现，阴道引产时动态观察宫颈成熟度亦非常重要。然而ROMAN等[14]认为Bishop评分不能很好评估能否阴道分娩，但其研究基于欧美人群，对亚洲或中国人的相关研究极少，毕竟国内与欧美人种存在差异，孕产妇的生理也有差异。然而这些有利因素或预测模型是否对于国内产妇同样适合，还需要进一步多中心大样本研究加以证实。

综上所述，本研究回顾性研究证实首次剖宫产术后再次妊娠产妇阴道分娩相对安全，具有较好的围产期结局；阴道检查（Bishop评分）、超声测量值（宫颈长度、胎儿体重）能很好地用于预测首次剖宫产再次妊娠能否阴道分娩。对于选择阴道分娩的孕妇，必须严格掌握剖宫产术后再次妊娠的产妇阴道试产指征，严密监护并及时处理异常情况，提高阴道试产的成功率和安全性，进而降低剖宫产率。

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