认知行为疗法对癌痛患者疼痛程度的影响

刘胜利 杨霞 舒艳

疼痛是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，是患者最痛苦的感受[1]。癌症是影响我国居民健康的主要慢性病之一，癌症目前已经成为危害人类健康的一大杀手，恶性肿瘤患者多存在抑郁、急躁、恐惧、固执等心理障碍，以焦虑、抑郁最突出，其中住院患者焦虑、抑郁的发生率可达25.0%~72.6%[2]，患者很容易紧张、恐惧，这些不良的心理问题严重影响患者的治疗效果[3]，因疾病长期折磨，患者身心疲惫，部分患者甚至变得沉默寡言、抑郁，拒绝治疗[4]，鉴于癌症较难治愈，很难用治愈率来评价治疗效果，因此癌症患者的生命质量成为医学领域评价的一个指标[5]，对于癌症患者来说，如何让他们高质量地度过余生可能更有实际意义，因此癌症患者的生命质量引起了普遍的关注[6]。而疼痛是造成癌症患者主要痛苦的原因之一，初诊癌症患者疼痛发生率约25%，晚期癌症患者约60%~80%[7]，严重影响了其生活质量。目前减轻癌痛以药物治疗为主，可痛觉属于个人主观知觉体验，大部分情况下与患者的不合理信念产生的情绪困扰及错误认知有关。情绪的行为表现由躯体运动系统、自主神经系统和下丘脑的分泌所控制，情绪的产生大脑皮层起了关键作用[8]。本实验将在癌痛规范化治疗的基础上联合认知行为疗法，通过对镇痛疗效进行分析，以探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年1月-2013年12月的癌痛患者72例，年龄35~81岁，男57例，女15例，其中肺癌17例，结肠癌10例，前列腺癌9例，肝癌8例，口咽癌5例，胆管癌4例，肉瘤2例，乳腺癌2例，舌癌2例，肾癌2例，食管癌2例，喉癌2例，肛管癌、宫颈癌、淋巴瘤、胃癌、牙龈癌、胰腺癌、右髂窝转移性鳞癌各1例（见图1）。将患者随机分为观察组42例和对照组30例。两组患者均为重度疼痛或NRS≥7分，均按规范进行癌痛规范化治疗，其中观察组同时实施认知行为疗法。

1.2 方法

1.2.1 癌痛程度分类 轻度疼痛：1~3分，有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；中度疼痛：4~6分，疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；重度疼痛：7~10分，疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰。

1.2.2 实验法 两组患者均按癌痛规范化治疗予以镇痛药物，观察组同时实施认知行为疗法。以认知疗行为疗法的理论基础为指导思想。其理论关注的是求助者的自我言语表达的改变是行为改变的一个先决条件。通过自我认识、自我观察、自我审查，在治疗肿瘤、治疗癌痛和问题解决过程中发现自身的优势，从而无条件地接纳自己。讲解认知行为疗法的相关理论知识，定期举办有癌（爱）相伴是缘、我很坚强、爱惜自己、请癌走开等多种形式的小组活动。活动以工休座谈会的形式进行。

1.2.3 认知行为干预方法应用，分为四个阶段。

1.2.3.1 概念、心理诊断阶段 与癌痛患者建立一种工作关系，明确癌痛患者的ABC，即疼痛加剧反应的具体表现（C）以及与这种反应相对应的原因（A），并对两者之间的不合理信念（B）进行分析，寻找最根本的原因。与癌痛患者一起进行原因分析：（1）生物因素：肿瘤。（2）社会因素：手术，化疗，放疗。治疗时间较长，医疗费用昂贵，家庭负担重。（3）心理因素：认为癌症是绝症，没有办法治好；止痛药吗啡等是毒品，用了要成瘾。帮助理解他（他们）是如何应对压力（癌症）做出反应的，通过治疗效果好的患者现身说法的呈现、苏格拉底式询问和有引导的自我发现过程来完成。制定干预目标：（1）具体目标与近期目标：①帮助患者接受自己得了癌症和癌痛的事实，降低情绪和行为反应，改善睡眠；②帮助患者理清思路，正确处理生活与生病后生活质量的关系；（2）最终目标与长期目标：降低或缓解癌痛程度，让患者学会包容生病后自己的不足，并不再苛求自己，增强其社会适应能力。建立并维持良好的相互信任的医护患关系，了解患者存在的各种症状和主要症状的发生发展，注重社会支持系统的作用，掌握患者及家属的期望值。布置家庭作业，让患者和家属记录每天癌痛症状出现的时间、伴随的症状、“不自主想法”及情绪反应等问题。同时与患者和家属共同分析，认识到癌痛不但与癌症有关系，而且与自己对癌痛的认知和情绪、行为反应有更密切的联系。帮助患者学会并掌握如何识别错误信念，树立正确认知。

1.2.3.2 技能获得、领悟和复述阶段 教给患者各种行为和认知应对技术以应用于癌痛情境，通过做一些不同的事情以减缓癌痛，以及学习躯体和心理放松方法。复述我怎样才能战胜癌痛？用什么方法能够解决癌痛？眼下我可以做什么？我怎样才能把癌痛保持在自己的控制之下？帮助患者认识到引起癌痛加剧的原因不完全是癌症本身这个病，另一个重要的原因是自身对癌症这个疾病的看法、态度等认知内容，是不合理信念引起的不良情绪，所以只有改变认知，改变现存的不合理信念，才能减轻癌痛程度。与患者及家属共同找出存在的不合理的认知，应用其他患者疼痛控制成功的现身说法对患者进行引导，学习和应用合理的新观念，建立正确认知。

1.2.3.3 应用和完成、修通和再教育阶段 应用以辨证为主的方法转变患者的不良认知，从而使情绪症状得以减轻。帮助患者进一步摆脱原有的不合理信念，通过自信、放松、力所能及的技能等训练，强化合理的新信念，从而减轻患者在癌痛治疗期间出现的情绪症状和不良行为，组织《爱（癌）友会》让患者相互进行交流和讨论，让患者知道有许多症状并不是只有自己一个人才有，消除患者的顾虑，增强对癌痛的认识和对疼痛控制的信心，进而减轻其癌痛程度。

1.3 判断方法 达到疼痛控制的3-3标准为有效：NRS小于3分或达到0分，24 h疼痛危象次数小于3次，24 h需要解救药物次数小于3次，阿片类药物滴定时间最好在2~3 d完成。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0对数据进行统计学分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者癌痛程度经规范化治疗后均有所效缓解，观察组1 d达标率为23.81%，对照组为6.67%；2 d达标率为45.24%，对照组为26.67%；3 d达标率为11.91%，对照组为16.67%。卡方检验结果显示：观察组癌痛治疗3 d内达标率显著高于对照组（80.95% vs 50%），差异具有统计学意义（ 字2=12.659，P<0.001），见表1、图1。

表1 两组癌痛3 d内达标率的比较 例（%）

图1 两组癌痛患者达标时间分布图

3 讨论

认知行为疗法是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法，可以有效地解决一般心理问题，并可用于治疗慢性疼痛[9]。这种方法旨在改善患者的不合理信念，从主观上改变患者对自身疾病及疼痛的认知，配合镇痛药物的使用，可以更快而有效地减轻疼痛，提高患者的依从性，为临床癌痛规范化治疗提供依据。

肿瘤是一种身心疾病，患者在躯体承受巨大不适的同时常常伴有心理的痛苦。癌痛规范化治疗新观念认为：医护人员重点关注的不再是患者的四大生命体征，而是六大生命体征即体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛和心理。郭念峰主编认为让求助者以一种主动的角色，承担更多的责任，强调家庭作业的重要性，同时注意吸收多种认知和行为策略来达到改变的目的。认知行为理论认为，只要认知得到矫正，不良情绪和行为就能得到改善，认知行为疗法可用于治疗慢性疼痛的求助者。疼痛是癌症患者的常见症状，疼痛一直是影响肿瘤患者生活质量的重要原因之一[10]。但疼痛无法由他人感知，完全是患者出于自己的主观感受，所以医护人员要以尊重、热情、真诚、共情、积极关注的态度与患者建立良好的医护患关系，充分相信患者的主诉。疼痛的程度与患者自身的认识、意志、情绪有关，患者说有多痛就有多痛。在治疗期间，负性情绪是患者的主要心理反应，92%患者表示害怕，98%患者认为缺乏与治疗相关的信息，包括对不良反应的防治以及如何正确治疗癌痛的知识[11]，许小青等[12]认为，认知行为干预能改善乳腺癌病人的负性自我概念。刘琳[13]研究发现，认知行为干预后，乳腺癌化疗阶段患者运用积极性应对方式显著增加，运用消极性应对方式降低。马云等[14]研究发现，认知行为治疗对精神分裂症患者的积极性应对方式有显著积极影响，对维持和消极应对方式无显著影响。人类行为能够在学习中不断获得、维持、改变或消退，发现患者的认知障碍和错误行为，帮助患者调整自身的认知结构，重新建立起正确、积极的对应方式[15]。改变患者对疼痛的错误认知是控制疼痛的重要环节。“癌症”的诊断，会构成严重的心理应激事件，恶性肿瘤作为一种心身疾病，其发生、发展和转归与心理社会因素有着密切的联系，患者的情绪状态和心理变化，可直接影响疾病的疗效和康复进程[16]，通过教育使患者了解无痛理念和疼痛控制的措施，消除“恐瘾”心理[17]，同时进行有效的心理护理，要让患者了解引起疼痛的原因，减轻患者的心理负担，提高其治疗依从性[18]，并积极主动地配合治疗。本实验采取了认知行为干预，应用医护一体化对就诊患者进行病情及疼痛评估，同时纠正既往“忍耐疼痛”和担心止痛药物成瘾的错误认知，鼓励患者说出疼痛的感受和教会患者用数字评分法（NRS）及主诉评估法（VRS）对自己的疼痛程度进行评估[19]。结果显示，处于同样程度的癌痛患者，在给予认知行为干预后，疼痛程度可以更快而有效的减轻，显著提高患者的依从性。所以，对于癌痛，不单是治疗癌症疾病本身，更重要的是结合心理治疗和心理护理来改变患者对疾病和癌痛这个事件的态度、看法等认知，采取个性化的心理疏导，进而改变其情绪困扰，让患者从心里不畏惧疾病和癌痛，可增加患者对医护人员的信任程度，建立和谐的医护患关系，有助于更进一步增强癌症患者的心理维护效果[20]，有利于稳定患者的情绪，减少患者抑郁，焦虑等负性心理，使其能接受现实，积极主动地配合治疗[21]，提高了药物镇痛效果，从而减轻癌痛程度，达到无痛生活，改善癌痛患者的生活质量。

当然，治疗方式、止痛药物、教育程度、年龄、性别、性格等也可能是影响疼痛治疗的重要因素，由于本院开展癌痛规范化治疗时间尚短，病例收集有限，笔者将进一步充实数据，不断验证丰富此结论。

[1]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社，2010：49.

[2]孟丽，徐艳，王复字.心理护理对恶性肿瘤患者抑郁焦虑的影响[J].中国医学创新，2013，5（259）：69-70.

[3]倪红波.妇科卵巢癌患者的心理问题及护理措施[J].中外医学研究，2014，11（4）：78-79.

[4]陈春眉.晚期癌症患者心理特点及心理护理分析[J].中外医学研究，2013，9（25）：85-86.

[5]万崇华.生命质量测定与评价方法[M].昆明：云南大学出版社，1999：71-73，74-90，224-227.

[6] Frick E，Panzer M.Depression and quality of life of cancer patientsand going radiation therapy：a cross—sectional study in a community hospital outpatient center[J].European Journal Cancer，2007，12（456）：4521-4526.

[7]郑晓珍，陈芬芬，吕珍，等.癌痛护理操作流程在癌痛规范化治疗示范病房中的实施[J].浙江临床医学，2013，12（15）：1943-1944.

[8]吕惠君.认知行为干预对颅脑肿瘤术后患者负性情绪及相关因素影响的研究[J].中国实用医药，2012，7（32）：229.

[9]郭念峰.国家职业资格培训教程《心理咨询师》（二级）[M].北京：民族出版社，2012：79-96.

[10]林英权，陈素红.癌痛患者的无痛化护理[J].临床护理，2012，50（30）：92-93.

[11]钟金霞，邓淑冰，彭艳婷，等.癌痛患者服用阿片类药物治疗的常见主诉及护理对策[J].实用医技杂志，2013，20（11）：1250-1252.

[12]许小青，李连君.认知行为干预对乳腺癌手术病人负性自我概念影响的研究[J].护理研究，2010，24（3）：692-693.

[13]刘琳.认知行为干预对乳腺癌化疗病人疾病不确定感、应对方式和情绪的影响[D].长沙：中南大学，2010.

[14]马云，李占江，郭志华，等.认知行为治疗对精神分裂症患者非理性信念、应对方式及生活质量的影响[A].中华医学会精神病学分会第九次全国学术会议论文集，2011，11.

[15]刘倩.心理护理改善抑郁症患者认知功能的对照研究[J].中外医学研究，2014，11（33）：80-81.

[16]赵香兰，黄笑燕，虞春华.我国癌症患者心理护理现状及展望[J].中国医学创，2014，11（28）：140-142.

[17]梁君.疼痛规范化管理在骨关节科围手术期患者中的应用[J].中国医学创新，2013，10（10）：27-28.

[18]张建秀.慢性盆腔炎疼痛与焦虑状况相关性分析及护理[J].中国医学创新，2013，10（10）：145-146.

[19]李东玲，杜蕾.疼痛健康教育对癌痛患者的护理干预[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（15）：2314-2315.

[20]马红霞，王晓燕，郑海英，等.心理干预对癌症患者生命质量的影响[J].中国健康心理学杂志，2013，21（8）：1225-1226.

[21]黄丽霞，杨海劲，吴剑，等.心理护理对癌痛三阶梯镇痛治疗的影响[J].临床医学工程，2013，8（20）：1025-1026.