超声引导下右颈内静脉穿刺置管在血液透析中的应用价值

杨小立 谭婉仪 关宇健 覃兴龙

近年来，中心静脉穿刺置管术在临床上的应用愈加广泛，其中右颈内静脉穿刺置管是目前最主要的血管通路，但是因受颈内静脉解剖特点的影响，对穿刺的准确性提出了更高的要求[1]。操作不当或反复穿刺往往会对颈内静脉周围的组织造成损伤，导致患者出现并发症，严重的甚至导致患者死亡[2]。本次研究中本院选取2012年2月-2014年2月收治的需行右颈内静脉穿刺置管进行血液透析的患者作为研究对象，采用超声定位引导进行穿刺置管，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年2月-2014年2月收治的240例需进行右颈内静脉穿刺置管进行血液透析的患者作为研究对象，使用随机数字表法将所有患者分为研究组和对照组，每组各120例。研究组中男74例，女46例；年龄18~87岁，平均（54.12±4.3）岁；其中尿毒症52例，急性肾衰竭39例，其他29例。对照组中男71例，女49例；年龄17~89岁，平均（56.24±5.7）岁，其中尿毒症48例，急性肾衰竭40例，其他32例。两组患者性别、年龄、病症类型等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 仪器和方法 所有患者去枕仰卧位，头部居中并偏向左侧。研究组患者在进行消毒前先采用飞利浦公司生产的IU22彩色多普勒超声诊断仪进行超声预定位，探头频率为5~12 MHz。寻找出患者颈内动脉和静脉的位置，通过频谱多普勒找出颈内静脉，然后将超声探头的位置调整到可以从显示屏中央显示颈内静脉，此时探头和患者体表皮肤垂直，代表颈内静脉正处于探头下方。在患者右颈内静脉横断面中点和静脉走向位置使用甲紫溶液标记出来，实施穿刺的医生对穿刺点和穿刺针指向有大致印象，进而预测出穿刺的深度。选择甲状软骨上缘位置进行穿刺。常规进行消毒铺巾，局部麻醉后采用一次性无菌手套将探头套住，将其放置于穿刺点上，确定穿刺点后即进行穿刺，穿刺针进针角度选取35~45°，确保针尖可清晰显示穿刺针的进针路径，在其达到颈内静脉壁前时，可明显看到静脉血管壁被压陷，稍用力将针尖刺入颈内静脉中，并保持于血管中央位置，抽到回血代表即穿刺成功[3]。然后根据Seldinger法进行导管留置工作，将导丝沿着穿刺针逐渐送入血管中，待导丝进入后可小心撤出穿刺针，沿导丝路径逐步套入扩张器，将穿刺点扩大，待扩大到一定程度后即可套入导管，导管放置深度13~15 mm，再次使用超声定位确定导管的位置，若正确即可退出导丝，将肝素盐水注射器接上进行回抽可见回血，冲洗管腔，缝合皮肤以固定导管，再采用无菌纱布对穿刺位置进行覆盖[4]。对照组患者于手术前对胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头及锁骨上缘进行标记，在它们围成的胸锁乳突肌三角顶端作为穿刺点；采用中路法进行穿刺，常规消毒铺巾，局麻后试穿针针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向尾端[5]。若试探未成功，针尖向外偏斜5~10°指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘穿刺；试探成功后换穿刺针，按试穿针的角度方向及深度进行穿刺，边穿刺边回抽；回抽到静脉血按研究组方法置入导丝和留置导管。两组患者的超声定位引导、穿刺、置管工作均由同一医师进行操作。

1.3 观察指标 （1）观察两组患者穿刺置管成功率、穿刺时间，穿刺置管的成功率包括一次穿刺置管成功率及留置导管的总成功率，一次成功是指穿刺针和麻药针穿刺均一次穿刺到达颈内静脉。（2）随访患者的满意度。（3）穿刺置管过程中，两组患者的并发症情况，具体主要包括观察局部血肿、气胸、血胸、误穿颈动脉及神经损伤等并发症[6-7]。（4）如试穿3次不成功，或出现误穿动脉、神经异感/损伤、气、血胸等并发症，该病例归为穿刺失败，并且需立即停止操作，给予对应处理，同时改用超声引导下操作或改换穿刺部位。

1.4 统计学处理 将数据纳入SPSS 19.0统计软件中进行分析，计数资料比较采用 字2检验，以率（%）表示，计量资料比较采用t检验，以（±s）表示，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者穿刺置管成功率、患者满意度比较 研究组患者穿刺置管的一次成功率、总成功率及患者满意度均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者穿刺置管成功率、患者满意度比较 例（%）

2.2 两组患者穿刺时间对比 研究组患者穿刺置管的平均时间为（29±8）s，对照组为（66±12）s，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者穿刺置管过程中的并发症情况比较 研究组患者穿刺置管过程中并发症的发生率为0.83%，明显低于对照组的10.83%，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 2。

表2 两组患者穿刺置管过程中的并发症情况比较 例（%）

研究组只出现1例局部血肿，因患者凝血功能异常且反复穿刺导致，较长时间局部压迫后血肿未加重。对照组有两例穿刺过程中出现右上肢触电、麻木感，停止操作，并连续3 d给予地塞米松和营养神经药物，随访无后遗症。局部血肿为误穿动脉或反复穿刺所致，其中有3例是在反复穿刺当时没有出现血肿情况，但是在穿刺后2 h内出现了血肿情况，予以足够时间压迫后，无加重。

3 讨论

急性中毒、急性肾衰竭、腹膜透析及可逆的慢性肾功能不全急性加重等疾病需进行血液透析时首先需要建立适宜的血管通路。中心静脉留置导管术建立的血管通路较为理想，有调查显示我国每年约有30%左右的血液透析患者使用中心静脉留置导管术[8-9]。由于胸导管位于颈左侧，胸膜顶右侧低于左侧，右侧颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎形成一直线，且如果在穿刺的过程中误穿刺动脉，容易压迫止血，因此右颈内静脉穿刺置管是目前临床上首选的中心静脉穿刺通路[10-12]。随着血液透析在临床上的广泛应用，超声定位引导下进行穿刺置管方法逐渐受到人们的重视，其具有以下几个优点：（1）手术前对患者进行超声检查，可以清晰的观察到患者静脉血流的各方面情况，了解静脉血管有无解剖变异情况，观察其与附近组织之间的解剖关系；（2）手术过程中对患者进行超声引导，可以清晰的看到穿刺针的进程情况，从而可以保证穿刺针位置的正确性和方向的准确性，有效避免术中并发症的出现，提高穿刺置管的成功率；（3）手术结束后对患者进行超声检查，可以清晰显示导管的情况，观察导管是否在目标位置，同时还可以对可能出现的并发症进行诊断，以便尽早处理，降低严重并发症的发生率[13-15]。

本次研究结果显示，研究组患者穿刺置管的成功率和患者满意度等均明显高于对照组患者，研究组患者穿刺置管的平均时间明显少于对照组，研究组患者穿刺置管过程中并发症的发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这表明，在超声引导下右颈内静脉穿刺置管进行血液透析可以明显缩短穿刺时间，提高穿刺成功率，降低并发症的发生率，提高患者的满意度，故值得在临床上进一步推广。

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