320排容积CT血管造影在下肢深静脉血栓诊断中的应用

王军委 成新玲 董志辉 王华 高鹏 莫哲恒 刘庆生 杜诗霖

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是临床常见病，栓子脱落后可造成肺栓塞（ pulmonary embolism，PE），下肢DVT的早期正确诊断已经成为临床治疗PE的关键。下肢深静脉逆行造影术（DSA）被认为是诊断下肢DVT的“金标准”，但存在一定的创伤性，并且造影剂用量大，副作用多，一般不作为首选检查手段。随着多层螺旋CT（ multislice computed tomography，MSCT）的不断普及和应用，多层螺旋CT静脉造影（multislice CT venography，MSCTV）已成为一种可靠且无创性的静脉血管造影检查技术。本文旨在探讨320排容积CT在下肢静脉血栓诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析本院2013年4月-2014年8月临床证实有下肢静脉血栓的患者49例，男28例，女21例，年龄21~77岁，平均54.4岁。26例为急性期血栓患者或慢性期急性发作者，23例为慢性期患者复查血管再通情况。患者均行超声检查，19例进行了常规静脉造影（DSA）及溶栓介入治疗。

1.2 方法

1.2.1 320排CTV检查 首先将非离子型对比剂优维显（300 mgI/mL）50 mL用生理盐水稀释至15%。患者取仰卧位，足先进，以束缚带固定双下肢，用橡胶带绑扎同侧踝部以阻断浅静脉直接汇流，然后分别用两个高压注射器（Medrad高压注射器，型号：C16R；Nemoto高压注射器，型号：Dual shot）经双侧足背静脉同时注射稀释后造影剂，双侧下肢静脉各注射稀释后造影剂150 mL，注射速度2.5 mL/s，延迟50 s进行第一期扫描，而后延迟5 s进行第二期扫描。使用Toshiba Aquilion one 320排CT机，管电压120 kV，自动毫安，160排探测器采集数据，大螺距（1.390），重建层厚1 mm，层间距0.8 mm。扫描范围第一期自踝关节至腰4椎体上缘水平，第二期扫描股骨大转子水平至第4腰椎上缘。获得的原始容积数据经计算机传至惠普HP Z220CMT工作站进行图像后处理。

1.2.2 彩色多普勒超声检查 应用东芝SSA-550A/NEMIO-10超声诊断仪，探头频率5~10 MHz，扫描范围为腹股沟水平到腓肠静脉丛，同时施以加压和多普勒技术。

1.2.3 DSA检查 所有患者在CT检查后3 d内行DSA检查，使用美国通用公司（GE）Innova3100型数字减影血管造影一体机，做顺行性下肢静脉造影。患者采用仰卧位，患侧小腿中下1/3扎止血带，用高压注射器经患侧足背静脉注射非离子型对比剂优维显（300 mgI/mL），注射速率为1.0 mL/s。

1.2.4 图像处理及诊断 所获CT扫描薄层重建图像数据，应用东芝ADW4.3后处理软件，分别采用容积再现（volume rendering，VR）、 多 平 面 重 建（multiplanner reformation，MPR）、 最 大 密 度 投 影 法（maximum intensity projection，MIP）和曲面重建（curve planner reformation，CPR）等方法进行图像处理。CTV的诊断、彩色多普勒超声的诊断及DSA的诊断均采用盲法，分别由CT、超声室和DSA各两位高年资医师担任。以DSA及临床综合影像资料为诊断标准，计算下肢静脉血栓CTV的诊断符合率。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件对所得数据进行处理，计数资料以率表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 320排螺旋CTV诊断 静脉血栓46例，髂静脉陈旧血栓漏诊2例，小腿深静脉血栓漏诊1例，诊断符合率93.8%（46/49）。其中26例急性期血栓患者或慢性期急性发作者均作出正确诊断，诊断符合率为100%。49例CTV图像显影效果分级：优秀38例，良好8例，一般3例，所有病例显影质量均达到诊断要求。另外发现，急性期血栓合并髂静脉受压8例，血栓伴侧支开放25例（图1），血栓伴小腿浅静脉曲张5例。支架植入术后合并血栓形成1例，盆腔肿瘤合并左下肢血栓形成1例。彩色多普勒超声诊断45例患者存在下肢DVT，髂静脉急性期血栓漏诊2例，小腿深静脉血栓漏诊2例，诊断符合率91.8%（45/49）。CTV与彩色多普勒超声对下肢静脉血栓的诊断差异无统计学意义（ 字2=0.154，P=0.695）。

图1 血栓伴侧支开放VR影像图注：左下肢深静脉广泛血栓形成，累及全下肢，周围侧支循环开放

2.2 急性和慢性下肢静脉血栓的CT及超声表现 本组发现急性期DVT轴位图像多表现为管腔中央类圆形低密度充盈缺损，呈“靶征”，在MIP、CPR及MPR重组图像上呈“双轨征”，血栓范围广，常累及全下肢，血栓处管腔明显扩张；患肢肌肉肿胀、肌肉间隙模糊、皮下脂肪肿胀、筋膜增厚呈条索状，髂股DVT者常伴有患侧腹股沟淋巴结肿大（图2）。慢性DVT为管腔内不则形状的低密度充盈缺损，呈节段性，范围多局限，血栓处管腔无明显扩大，可有局部管腔狭窄闭塞，管壁不规则增厚；患肢软组织肿胀不明显，可见皮肤增厚，并有明显增多的侧支血管和增粗迂曲的浅静脉（图3~4）。

图2 急性DVT的CPR影像图注：左侧髂总静脉、股静脉、腘静脉及小腿深静脉管腔中央类圆形低密度充盈缺损，呈“双轨征”，血栓处管腔明显扩张。患肢肌肉肿胀、肌肉间隙模糊、皮下脂肪肿胀、筋膜增厚呈条索状

图3 慢性DVT影像图注：右侧股静脉下段及腘静脉管腔内不则形状的低密度充盈缺损（箭头），呈节段性，血栓处管腔无明显扩大，可有局部管腔狭窄闭塞，管壁不规则增厚

图4 慢性DVT的MIP影像图注：双侧下肢有明显增多的侧枝血管和增粗迂曲的浅静脉显影

3 讨论

下肢DVT系指血液在深静脉系统内不正常地凝结。血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态是静脉血栓形成的3大因素，常见的高危因素还有长期卧床、外科手术后、妊娠、长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤以及凝血因子异常等[1-2]。320排CT扫描速度快，几乎适用于所有患者，加之自动毫安技术的应用，更能有效降低患者接受的辐射剂量。直接法CTV由于造影剂直接充盈下肢深静脉，可以在血管内维持较高的造影剂浓度，能提供极佳的立体图像效果，由于造影剂的注入速度较慢，因此下肢深静脉内的有效造影剂浓度能维持较长时间，更易显示股腘静脉血栓。

DSA可显示阻塞部位、范围、侧支建立情况，是既往诊断DVT的“金标准”[1]。但有5%患者可因造影剂不完全充盈静脉而至诊断不明确，有10%的患者因诊断者间差异性而致诊断结果不一致[3]。CTV可显著地减少碘造影剂用量、相对安全方便、无创伤性和具有空间分辨率高的优点，其深静脉的重建图像优于DSA[4-6]。US检查具有无创、方便快捷、不需要造影剂、价格低廉和对股静脉血栓敏感性高的特点，可作为下肢DVT检查的首选筛选方法[7]。但US对DVT诊断的准确性也受检查者操作技术、下肢肿胀程度、血管解剖位置深度、血流声束夹角大小和仪器灵敏度等因素的影响，尤其是在盆腔静脉血栓的诊断中，US明显不如CTV[8-9]。并且CTV较US具有更直观和立体的静脉图像，对DVT诊断的敏感性、特异性及准确性均较高，重建图像可直观显示病变的部位、范围、程度及侧支循环等情况。本组研究发现，在下肢深静脉血栓的诊断符合率方面与超声无统计学差异，但320排CT拥有低辐射剂量、高扫描速度的优势，为临床诊断下肢静脉血栓提供了更具竞争力的检查方法。

据报道，髂总静脉等大血管（特别是大血管汇合处）时常出现造影剂“边流现象”，可导致三维重建图像血管形态的不规则，易发生假阳性误诊。本组研究髂静脉“边流现象”时有发生，几乎都位于左侧，CTV对髂静脉DVT不能确诊多因为此原因。笔者根据文献[10-11]选择把造影剂稀释到15%（安盛药业，欧乃派克300 mgI/mL），注射速度选择2.5 mL/s，延迟时间50 s，能很好的显示股静脉及腘静脉，本研究常规做一次延迟扫描，通过对比两期扫描血管腔内充盈造影剂的变化情况，基本能区分消除边流现象与血栓。然而，对髂静脉的一些小血栓直接法还是有局限性，这也使笔者对3例可疑病变不能确定诊断，因笔者主要看深静脉情况，所以把踝部进行了橡皮筋加压，因此对浅静脉的诊断存在盲区。据报道，间接法MSCTV不仅能很好的了解肺动脉栓塞情况，而且对髂外静脉、股静脉和腘静脉的DVT显示的特异性和敏感性均可达到100%，但所得图像因静脉内造影剂浓度低，而无法进行容积重建，立体感不强[12-14]。本组研究采用直接法，间接法在此不赘述，具体选择何种方法可据情况而定。同时，应该注意到加压多普勒检查及MSCTV注射造影剂均有诱发栓子脱落的风险，本组研究因样本量较小，没有出现因检查而造成栓子脱落的情况。另外，本研究存在不能观察浅静脉的不足之处，可通过彩色多普勒超声弥补[15]。

据此，笔者认为320排CTV能准确诊断下肢DVT，与常规DSA对比有较高的符合率，可作为下肢DVT诊断的有效检查手段。

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