多囊卵巢综合征行体外受精-胚胎移植助孕结局分析

吴成平 王芳

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是临床常见病，主要症状是月经稀发、闭经、排卵障碍及代谢综合征，占生育年龄妇女的5%~10%，占无排卵性不育患者的30%~60%。目前PCOS所致不孕已成为体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的主要适应证之一。本文回顾分析本院2013年1-12月，52周期PCOS因素行IVF-ET病历资料，并以同期102周期输卵管因素IVF-ET周期作对照，探讨PCOS患者IVFET治疗的特点及效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2013年1-12月52周期PCOS因素行IVF-ET不孕患者，年龄21~44岁，PCOS诊断符合2003年鹿特丹诊断标准[1]。经3~6周期促排卵治疗未孕，之后采用IUI助孕2次以上未孕，或者合并输卵管梗阻，男方因素不孕等采用IVF-ET助孕。选择同期102周期输卵管因素IVF-ET作对照组，年龄22~48岁。

1.2 方法 （1）促排卵：垂体降调节采用本院常规长方案、短方案或微刺激方案等。长方案在中黄体期开始每天使用短效GnRH-a，降调14~20 d开始使用FSH。短方案于月经第2天开始使用GnRH-a，次日开始使用FSH。微刺激方案用于窦卵泡5个以下患者，不降调月经第3天直接采用HMG/CC促排卵。使用Gn量依据患者卵巢功能而定，一般150~300 U启动，根据卵泡生长情况增减量。一般在≥18 mm卵泡占≥14 mm卵泡比例30%以上时定为扳机日，肌肉注射人绒毛膜促性腺激素（hCG）6000~10000 U，37~38 h后取卵，微刺激采用曲普瑞林0.1 mg扳机，34~35 h后取卵。取卵时抽吸所有直径超过10 mm的卵泡。根据年龄、性激素及卵巢储备选择卵巢刺激方案，PCOS组常规采用长方案，进入周期前服用OC（妈富隆或达英-35）1~3周期，使性激素达到正常范围。对照组中82周期采用长方案，10周期采用短方案，10周期采用微刺激。（2）实验室培养：获卵后根据精液情况采用自然受精或卵母细胞胞浆内单精子注射（ICSI）授精。取卵后24 h记录受精卵情况，72 h观察卵裂期胚胎情况，以8细胞、碎片少于10%的胚胎为优质胚胎。一般D3移植，剩余可利用胚胎冷冻保存。（3）胚胎移植标准：微刺激周期、OHSS高风险、内膜异常、输卵管明显积水、P值高者全胚冷冻。OHSS高风险标准：获卵20个以上，hCG日血清E2>7000 pg/mL，取卵后卵巢最大经线7 cm以上，伴腹胀、腹水。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组：PCOS组，B组：输卵管因素组。两组患者年龄、不孕年限、BMI、Gn天数、获卵数、可移植胚胎数、OHSS风险取消移植率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。PCOS组较输卵管因素组患者更年轻，不孕时间短、体重指数高，Gn时间长，获卵数多，相应可移植胚胎多，OHSS风险明显较高。而两组Gn用量、内膜厚度、2PN受精率、卵裂率、优胚率及临床妊娠率等差异均无统计学意义（P>0.05），见表1~3。

表1 两组临床数据比较（x-±s）

表2 两组实验数据比较

表3 两组妊娠结局比较 %

3 讨论

3.1 PCOS助孕策略 PCOS患者临床表现具有多样性，高雄激素血症、高LH水平、胰岛素抵抗、月经不调、无排卵性不孕、伴或无肥胖、卵巢PCO改变等。肥胖导致促排卵所需FSH用量增加，达到阈值后卵泡发育又成爆发性生长。由于体内的高雄激素和高LH水平使得卵泡容易闭锁和发生过早黄体化，可能对促排卵以及IVF-ET结局产生不利的影响[2]。促排卵前预治疗纠正不正常的内分泌状态可能有益处。患者经过减体重、口服避孕药预处理、诱导排卵3~6周期未孕，可采用IUI助孕。采用IUI助孕2次以上未孕，或者合并输卵管梗阻，男方因素不孕等采用IVF-ET助孕。用于IVF的促排卵方案多种多样，GnRH-a长方案垂体降调节可以较好控制过高的LH水平，获得更多优质的卵子，改善内膜容受性，同时采用相对较低剂量的基因重组FSH促排卵（75~150 IU），可以减少募集卵泡。

3.2 PCOS进行IVF-ET助孕临床及实验室指标特点 国内陈子江等[3]研究1584例PCOS行IVF-ET助孕资料，结果显示：PCOS组Gn总量低于输卵管组，但hCG注射日血E2水平、获卵数、受精数、卵裂数和中重度OHSS发生率均明显高于对照组，两组临床妊娠率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究显示PCOS组与输卵管因素组比较显示：患者年龄、不孕年限、BMI、Gn天数、获卵数、可移植胚胎数、OHSS风险取消移植率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。PCOS组患者较输卵管因素组更年轻，不孕时间短、体重指数高，Gn时间长，获卵数多，相应可移植胚胎多，OHSS风险明显升高。而两组Gn总量、内膜厚度、2PN受精率、卵裂率、优胚率及临床妊娠率等差异均无统计学意义（P>0.05）。提示PCOS组在受精率、胚胎质量、临床妊娠率等方面可获得与输卵管因素相似的结局，但是OHSS风险增加。

3.3 降低OHSS风险方法 PCOS行超促排卵的一个严重并发症是OHSS。OHSS分为早发型和迟发型，前者发生于hCG注射后3~7 d，与卵巢高反应和hCG注射有关；后者发生于hCG注射后12~17 d，与着床胚胎分泌hCG有关。为降低OHSS风险医务工作者进行了不懈的努力，目前尝试采用的措施有：OC预治疗，采用长方案或超长方案，减少Gn启动量，合适的扳机时间、减少hCG使用，GnRH-a扳机、GnRH-Ant使用、单囊胚移植、全胚冻存、二甲双胍使用、来曲唑芳香化酶抑制剂使用等[4-6]。对于OC预处理的有效性还存在争议，一些学者认为在PCOS患者IVFET周期前OC预处理对于卵泡生长模式及卵子和胚胎质量无改善[7]。相反的观点认为IVF前达英-35预处理3月以上可以显著降低PCOS患者高LH、高雄激素水平，随着达英-35预处理时间延长，空卵泡率和OHSS发生率进一步下降，受精率得到改善[8]。国外较多报道对于PCOS采用拮抗剂方案，治疗简便，减少OHSS发生，但是妊娠率稍低[9-14]。国内有学者报道促排卵采用HP-HMG促排卵较r-FSH能减少获卵数，增加优质胚胎数，降低OHSS周期取消率，同时临床妊娠率和种植率有升高趋势[15]。笔者预防OHSS的方法有：OC预处理，Gn150 IU启动，使用减量方案，当成熟卵泡20个以上，E2>7000 pg/mL时使用hCG 6000 IU扳机并取消鲜胚移植，取卵后加用二甲双胍、阿司匹林、来曲唑等，本研究显示仍然有38.46%患者因OHSS高危而取消移植，提醒今后要采取更有利措施，减少OHSS发生。

[1] The rotterdam ESHRE/ASRM sponsored PCOS consensus workshop group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystie ovary syndrome（PCOS）[J].Hum Reprod，2004，19（1）：41-47.

[2]罗璐，刘娟，李洁明，等.不同类型多囊卵巢综合征患者行体外受精一胚胎移植的妊娠结局分析[J].实用妇产科杂志，2010，26（10）：789-790.

[3]陈子江，石玉华，李媛，等.多囊卵巢综合征不孕患者辅助生殖治疗临床效果分析[J].中华妇产科杂志，2008，43（8）：571-575.

[4] Devroey P，Polyaos N P，Blockeel C，et al.An OHSS-free Clinic by segmentation of IVF treatment[J].Human Reproduction，2011，26（10）：2593-2597.

[5] Moosova M，Moos J，Filova V，et a1.A relation between the polyeystic ovary syndrome and the status of ovarian hyperstimulation syndrome in IVFpatients after controlled hyperstimulation[J].Ceska Gynekol，2011，76（5）：123-127.

[6]连伟玲，金海霞，孙莹璞，等.新鲜周期选择性移植单个囊胚对降低多胎妊娠风险的作用生殖与避孕[J].生殖与避孕，2012，32（6）：26-31.

[7] Decanter C，Robin G，Thomas P，et al. First intention IVF protocol for polycystic ovaries： does oral contraceptive pill pretreatment influence COH outcome?[J].Reprod Biol Endocrinol，2013，11（1）：54.

[8]陈巧莉，叶虹，裴丽，等.多囊卵巢综合征患者IVF-ET前达英-35预处理不同时间临床效果分析[J].生殖与避孕，2010，30（10）：710-712.

[9] Hosseini M A，Aleyasin A，Saeedi H，et a1.Comparison ofgonadotropin-releasing hormone agonists and antagonists in assisted reproduction cycles of polycystic ovarian syndrome patients[J].Obstet Gynaecol Res，2010，36（3）：605-610.

[10] Fauser B，Jong D，Olivennes F，et a1.Endocrine profile after triggering of final oocytes maturation with GnRH agonist after cotreatment with GnRH antagonist ganirelix ovarian hyperstimulation for IVF[J].Clin Endocrinol Metab，2002，87（2）：709-715.

[11] A1-linany H G，Yousself M A， Aboulghar M，et a1.GnRH antagonist are safer than agonists：an update of a Cochrane review[J].Hun Reprod Update，2011，17（4）：435.

[12] Lainas T G，Sfontouris I A，Zorzovilis I Z，at a1.Flexible GnRH antagonist protocol versus GnRH agonist long protocol in patients with polyeystic ovary syndrome treated for IVF.a prospective randomised controlled trial（RCT）[J].HumReprod，2010，25（3）：683-689.

[13] Fauser B C，Dcvroey P.Why is the clinical acceptance of gonadotropin-releasing hormone antagonist cotreatment during ovarian perstimulation for in vitro fertilization so slow?[J].Fertil Steril，2007，83（6）：1607-1611.

[14] Fauser B，Jong D，Olivennes F，et a1.Endocrine profiles after triggering of final oocytes maturation with GnRH agonist after cotreatment with GnRH antagonist ganirelix ovarian hyperstimulation for IVF[J].Clin Endocrinol Metab，2002，87（2）：709-715.

[15]刘景瑜，王玢，孙海翔.PCOS患者体外受精周期r-FSH和HPHMG促排卵临床结局的比较[J].实用妇产科杂志，2014，30（4）：291.