预注布托啡诺对依托咪酯在全麻诱导时导致肌阵挛的影响

闫振亚 郭国建 田济涛

依托咪酯是一种短效、非巴比妥类静脉麻醉药，特别适合用于心血管系统不稳定的患者，因其起效快、对心血管功能影响小[1]，广泛应用于全麻诱导中，但肌阵挛的发生率高达50%~80%[2]，临床预防依托咪酯导致的肌阵挛研究较多的是阿片类药物，如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼[3-5]。较大剂量的阿片类药物有较高的肌阵挛控制率，但同时增加了不良反应，如呼吸抑制、胸壁僵硬等。有研究报道依托咪酯导致的肌阵挛发作为惊厥样发作，激动κ受体可产生较强的抗震颤、抗惊厥作用[6-7]。本研究探讨布托啡诺预防依托咪酯导致肌阵挛的效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者或家属签署了知情同意书。选择全麻下择期手术患者180例，ASA Ⅰ或Ⅱ级，男85例，女95例，年龄20~65岁，体重42~59 kg。排除标准：伴有神经精神系统疾病，或术前24 h使用麻醉药、镇静药或阿片类药品者。随机分为三组，每组各60例。布托啡诺组（B组）男28例，女32例，年龄（46.7±11.8）岁；舒芬太尼组（S组）男29例，女31例，年龄（47.2±12.1）岁；对照组（N组）男28例，女32例，年龄（46.2±11.5）岁。三组患者性别、年龄、体重和ASA分级比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。具有可比性。

1.2 方法 术前30 min肌注阿托品0.5 mg。入手术室后，建立上肢静脉通路，输入复方氯化钠或6%羟乙基淀粉500 mL，持续滴注复方氯化钠5 mL/（kg·h）。布托啡诺（江苏恒瑞，批号：H200220454）20 μg/kg，总量不大于2 mg，舒芬太尼（湖北宜昌人福，H20054171）0.2 μg/kg，生理盐水由专人手术室外准备，药物放入10 mL注射器内备用。患者预先吸氧去氮3 min后，B组给予布托啡诺20 μg/kg；S组0.2 μg/kg、N组给予同容积的生理盐水，1 min后三组患者均静注依托咪酯0.3 mg/kg，注射时间30 s并持续观察2 min，观察痉挛发生情况和评估严重程度。随后静注阿曲库铵0.1 mg/kg，B组和N组舒芬太尼0.3 μg/kg，S组0.2 μg/kg舒芬太尼气管插管后行机械通气。麻醉维持：持续静脉泵注丙泊酚4~6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1~0.3 μg/（kg·min），根据需要追加阿曲库铵。

1.3 观察指标 （1）监测患者的ECG、BP、HR、SpO2。（2）观察肌痉挛（有肌肉无意识的短暂收缩引起的肉眼可见的肢体动作）发生情况和严重程度（0级，未见肢体动作；1级，轻度肌阵挛，肢体一部分细小动作，如一个手指或手腕的收缩；2级，中度肌阵挛，发生两块不同的肌肉收缩，如面部或腿部；3级，重度肌阵挛，两块以上肌肉或肌群收缩，如肢体的快速外展[2]）。（3）监测并记录给药期间患者的恶心、头晕、嗜睡等不良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包进行分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量资料的方差分析，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

诱导期间三组患者的BP、HR比较差异无统计学意义，所有患者SpO2>97%。与N组比较，B、S组患者肌阵挛1、2、3级例数明显减少、肌阵挛发生率明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2；B、S组肌阵挛发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。B组发生恶心1例，头晕2例，嗜睡1例，S组恶心2例，头晕2例，嗜睡1例，N组无一例发生不良反应，三组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 三组患者发生肌阵挛的比较

3 讨论

依托咪酯主要作用于GABA受体产生麻醉效应，其导致肌阵挛的神经机制尚未明确。有研究显示依托咪酯导致的肌阵挛为类似惊厥样发作[6]。另有研究认为，依托咪酯导致的肌阵挛，是因为较大剂量依托咪酯，可能是由于脊髓水平被抑制，或是由于大脑皮质被抑制而皮下结构脱抑制所致[2]。王新华等[8]认为依托咪酯可能与脑内黑质、纹状体等部位的内源性多巴胺竞争多巴胺受体结合，产生竞争性抑制，从而引起类似于内源性多巴胺减少症状，表现为肌阵挛。

应用阿片类药预防依托咪酯导致的肌阵挛有较好的抑制率，较大剂量的阿片类药物有较好的肌阵挛控制率，但同时增加不良反应的发生[9]。有研究报道，提前5 min给100、250、500 μg芬太尼可将肌阵挛发生率降至33%、13%、0，但同时87%、87%、100%患者发生呼吸抑制[3]。Hueter等[4]报道应用0.3 μg/kg舒芬太尼可完全控制依托咪酯所致肌阵挛，该研究麻醉诱导前1 h口服7.5 mg咪达唑仑作为术前用药，而且所有患者均为女性，鉴于性别和咪达唑仑可能影响肌阵挛的发生率，其结论需要进一步研究确定。Ri等[5]通过TCI泵给0、0.2或0.4 ng/mL血药浓度的瑞芬太尼使肌阵挛发生率从81%降至12%和0，但0.4 ng/mL血药浓度组除了39%的患者发生呛咳，45%的患者发生了胸壁僵硬。田中汉等[10]认为，以0.2 μg/kg舒芬太尼预处理可降低依托咪酯诱导时肌阵挛的发生，本研究中S组肌阵挛发生率明显低于N组，差异有统计学意义（P<0.05）。有研究预注0.1 mg/kg地佐辛，无一例患者发生肌阵挛，仅个别发生轻微的恶心、头晕和嗜睡[11]。

除芬太尼家族的药外，用其他药物预防依托咪酯导致的肌阵挛也有研究报道，如罗库溴铵0.06 mg/kg可见肌阵挛发生率由63%降至25%；0.015 mg/kg咪达唑仑由50%降至10%；2.84 mmol硫酸镁由72%降至24%[12]；0.5 μg/kg右美托咪定或1 mg/kg硫喷妥钠分别从64%降至34%和36%；均未能完全控制依托咪酯所致的肌阵挛。还有研究显示应用咪达唑仑、芬太尼和依托咪酯全麻诱导时，不同的给药顺序也可影响肌阵挛的发生率[13]。

有研究显示，激动κ受体可产生较强的抗惊厥作用[7]。κ受体激动药抗惊厥效应的发生机制除了与作用于κ阿片受体有关，还与NMDA通道、BZDGA-BA（A）氯离子通道复合物和GABA受体产生作用有关[14]。布托啡诺为阿片受体部分激动剂，主要激动κ1受体，布托啡诺能有效抑制依托咪酯导致的肌阵挛，可能与这些受体相互作用的结果，本研究中B组肌阵挛发生率明显低于N，差异有统计学意义（P<0.01），与徐鹏等[15]的布托啡诺可降低依托咪酯所致肌阵挛发生率的研究结果一致。

研究期间三组患者的血压、心率均平稳，未发现患者出现严重的低血压和心动过缓，所有患者诱导期间SpO2>97%，提示20 μg/kg布托啡诺不影响患者诱导期间的呼吸和血流动力学的平稳，与预注0.2 μg/kg舒芬太尼预处理降低依托咪酯诱导时肌阵挛的发生有同样的效果。

综上所述，预注20 μg/kg布托啡诺可有效减少依托咪酯导致的肌阵挛发生，且无明显的不良反应发生，是预防全麻诱导依托咪酯导致的肌阵挛安全有效的方法之一。

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