子宫多发性非典型平滑肌瘤1例

陈仲涛，张英

(1 汉川市人民医院病理科，湖北 汉川 432300； 2 汉川市实验高中医务室)



子宫多发性非典型平滑肌瘤1例

陈仲涛1，张英2

(1 汉川市人民医院病理科，湖北 汉川 432300； 2 汉川市实验高中医务室)

病人，女，43岁。因体检发现子宫肌瘤4年，月经紊乱伴经期下腹痛1年，于2013年10月16日入院。病人于2009年体检B超检查示子宫肌瘤，曾行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，2010年后曾多次复查B超仍有子宫肌瘤。近一年来出现月经紊乱，周期25～60 d，经期5～12 d，经量增多，有血块，且经期下腹痛逐渐加重。曾口服孕三烯酮半年。彩超检查：子宫体大小为11.0 cm×7.4 cm×6.5 cm，宫壁回声分布不均，子宫壁可见3.0 cm×2.8 cm及1.5 cm×1.0 cm大小的低回声团块，边界清晰，内部回声杂乱不均，内膜厚0.5 cm。右侧附件区可见6.5 cm×5.4 cm 大小的无回声区，边界清晰，内见细小密集弱回声，左附件区未见异常回声。CDFI示上述低回声团块周边可见彩色血流信号。超声检查提示：①子宫增大，子宫多发肌瘤；②右侧附件区囊性包块，考虑为巧克力囊肿。宫颈刷片液基细胞学(TCT)检查未见异常细胞(轻度炎症)。妇科检查：宫颈口见黄豆大小赘生物(病理检查提示宫颈息肉)；子宫平位，鸭蛋大小，右侧附件区可触及鹅蛋大小包块，活动欠佳，左侧附件区未触及明显异常。病人于2013年10月19日手术切除全子宫及右附件送病理检查。肉眼观察：子宫标本10.0 cm×7.0 cm×6.0 cm大小，内膜光滑，厚0.5 cm，切面肌层内可见2枚直径分别为3.0 cm及1.0 cm大小的包块，包块切面灰白色，编织状，边界清楚，宫颈光滑。右附件区有6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm大小的囊性包块，单囊，囊内充满咖啡色液体，囊壁厚0.3 cm，内壁粗糙。镜下见：肌层内有2枚包块，组织学结构一致，瘤细胞呈束状、编织状排列，与相邻肌层分界清楚，呈普通平滑肌瘤构象，在其背景中见片状增生的奇异细胞区，可见单核、双核及多核的瘤巨细胞。部分瘤细胞核仁清楚，增生活跃区核分裂象为2～3/10HPF。未见坏死灶。宫颈呈慢性炎症改变，右卵巢呈巧克力囊肿改变。 免疫组化结果示：a-SMA(+)，desmin(+)，P53(±)，CD10(-),Ki-67阳性率5%。病理诊断：子宫肌壁间多发性非典型平滑肌瘤。

讨论 子宫非典型平滑肌瘤是子宫平滑肌瘤的一种亚型，因其组织学形态怪异又名奇异性平滑肌瘤、假肉瘤型平滑肌瘤、多形性平滑肌瘤等。其发病率占子宫平滑肌肿瘤的1%～2%。临床好发于经绝前期、妊娠及口服孕激素的人群。本例病人曾口服孕三烯酮半年。体内孕激素水平作用可使部分平滑肌瘤发生为非典型性，但是为什么只有部分平滑肌瘤发生为非典型性，或者这部分平滑肌瘤本身就为非典型性，需要进一步研究。

子宫非典型平滑肌瘤的诊断：①瘤细胞有局灶中到重度异型，核大而深染，形态怪异，染色质粗糙，可见巨核、双核及多核的瘤巨细胞，核分裂象≤10/10HPF，无肿瘤性凝固性坏死。②肿瘤边界清楚，切面呈灰白或灰红色，编织状，质地较韧，与周围肌层界线清晰，无肌层浸润及血管浸润；肉眼观与普通平滑肌瘤几乎相同。③询问病史：有无口服孕激素药物等。本例病人发现包块4年，而且4年前曾因子宫肌瘤而行手术剔除，查看原病理切片为典型的平滑肌瘤，本次两枚包块的直径分别为3 cm及1 cm，镜下组织学结构一致。虽然散在增生的瘤细胞异型性明显，核分裂象<3/10HPF，但肉眼及镜下均无凝固性肿瘤细胞坏死，加之有口服孕激素史，故诊断子宫多发性非典型平滑肌瘤。子宫非典型平滑肌瘤，因其瘤细胞异型性明显，加之又可见核分裂象，极易误诊为恶性。故需与下列疾病相鉴别。(1)恶性潜能未定的平滑肌肿瘤(简称SMTUMP)。SMTUMP包括下列情况：①有可疑的凝固性坏死，任何核分裂象，有或无细胞非典型性；②没有地图状的肿瘤坏死，细胞缺乏非典型性但核分裂象>15/10HPF；③没有地图状肿瘤组织坏死，核分裂象接近但<10/10HPF，具有弥漫性或多灶性细胞中到重度细胞异型；④上皮样或黏液样平滑肌瘤细胞具有非典型性，或增殖活性介于良、恶性之间；⑤怀疑但又不能确定出现了上皮样或黏液样分化的、令人担忧的肿瘤。SMTUMP应视为交界性、有一定恶性潜能的子宫平滑肌肿瘤，临床一般根据病人年龄及肿瘤大小等指标选择性切除子宫，适当化疗并密切随访。(2)子宫平滑肌肉瘤。子宫平滑肌肉瘤具有以下特征：①肿瘤体积多大于10 cm，边界不清，形态不规则，切面呈鱼肉状，质地匀细，较软，常伴出血坏死，呈浸润性生长；②弥漫性瘤细胞，异型性明显；③核分裂象多并见病理核分裂象；④有凝固性肿瘤细胞坏死。

子宫非典型性平滑肌瘤，除个别病例外，具有良性的生物学行为，临床按普通平滑肌瘤手术治疗原则处理，手术定期随诊，预后良好。本例病人曾赴省内、外四家三级甲等医院病理会诊。其中三家诊断为非典型平滑肌瘤，一家做出描述性诊断提示：符合恶性潜能未定的平滑肌肿瘤。术后3周病人及家属因精神压力大，又要求进行了对侧附件切除及盆腔淋巴结清扫手术，术后送检标本内均未见肿瘤组织。

子宫非典型平滑肌瘤；诊断；病例报告

(本文编辑 厉建强)

2014-05-23;

2014-09-15

陈仲涛(1970-)，男，主治医师。

10.13362/j.qlyx.201502047

R713.42

B

1008-0341(2015)02-0242-01