老年急性心肌梗死是否合并糖尿病患者预后情况的临床比较

刘天才

白城中心医院，吉林白城 137000

随着我国人口老龄化程度的不断加剧，急性心肌梗死和糖尿病患者数量和患病率水平在逐年增多。因糖尿病病程长、易合并心血管疾病，其中合并心肌梗死患者具有复杂、多变、病死率高的临床特点，患者多无胸痛，表现为无痛性急性心肌梗死，在临床上易造成漏诊，是糖尿病患者病死率增加的一个主要原因。该研究者随机选择该院近年来收治的34例急性心肌梗死合并糖尿病患者和同期收治的具有可比性的40例单纯急性心肌梗死患者为研究对象，比较两组患者并发症发生率和病死率之间的差异是否具有统计学意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择该院近年来收治的34例急性心肌梗死合并糖尿病患者（观察组）和同期收治的具有可比性的40例单纯急性心肌梗死患者（对照组）为研究对象，均符合1.2项下病例选择标准。其中，15例患者为广泛前壁急性心肌梗死，13例患者为前壁急性心肌梗死，11例患者为前间壁急性心肌梗死，8例患者为前侧壁急性心肌梗死，7例患者为下壁急性心肌梗死，4例患者为下壁+正后壁急性心肌梗死，16例患者为非ST段抬高型急性心肌梗死。

34例观察组患者中，男性22例，女性12例；年龄范围介于61~78岁之间，平均（中位）年龄为68岁；患者均为2型糖尿病，符合世界卫生组织1999年糖尿病诊断标准，并排除因急性应激所致一过性高血糖[1]。40例对照组患者中，男性26例，女性14例；年龄范围在62~81岁之间，平均（中位）年龄为69岁；患者的空腹血糖均在正常范围内。

1.2 病例选择标准

①持续性缺血性胸痛在20 min以上，舌下含服硝酸甘油不能缓解；无痛性患者有符合急性心肌梗死的心电图和心肌酶学的动态变化特征；②心电图中连续两个导联ST抬高，肢体导联在0.1 mV以上，胸导联在0.3mV以上，或连续两个导联ST压低0.2mV以上；③动态观察过程中血清酶升高。

1.3 治疗方法和观察项目

所有患者均给予急性心肌梗死常规治疗，具体措施包括卧床休息、吸氧，应用镇静止痛药，肝素抗凝，抗血小板聚集药，他汀类调脂药，血管扩张药，保护心肌，条件允许静脉溶栓治疗，并积极防治继发症。给予糖尿病患者糖尿病饮食和运动治疗，在急性期均应用胰岛素治疗，待病情稳定后逐渐过渡到口服双胍类和（或）磺酰脲类降糖药物维持，控制空腹血糖在4.4~6.2mmol/L之间，餐后2 h血糖在9.0mmol/L以下。

所有患者均在入院后服用降糖药之前测早晨空腹血压、血糖、血脂及餐后2 h血糖，每周1次，连续4周。

治疗期间，观察并计算两组患者并发症发生例数和发生率，死亡例数和病死率；观察空腹血糖分别为5.1~11.1 mmol/L（11 例）、11.1~16.7 mmol/L（12 例）和16.7 mmol/L以上（11例）患者的并发症发生例数和发生率，死亡例数和病死率。

1.4 统计方法

数值变量资料以中位数表示，组间比较用秩和检验；分类资料以绝对数和相对数表示，组间比较用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生率和病死率的比较

治疗期间，观察组和对照组出现并发症和死亡病例中，合并恶性心率失常者分别有20例和10例，发生率分别为58.82%和25.00%；合并感染者分别有18例和9例，发生率分别为52.94%和22.50%；合并心力衰竭者分别有14例和8例，发生率分别为41.18%和20.00%；合并休克者分别为10例和6例，发生率分别为29.41%和15.00%；死亡者分别为10例和4例，病死率分别为29.41%和10.00%，见表1。

表1 两组患者并发症和病死情况的比较[n（%）]

χ2检验表明，两组患者除休克发生率之间的差异无统计学意义（χ2=2.25，P>0.05）外，其余并发症发生率和病死率之间的差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。

2.2 合并糖尿病不同血糖值患者并发症和病死情况的比较

空腹血糖分别为 5.1~11.1 mmol/L（I组）、11.1~16.7mmol/L（Ⅱ组）和16.7mmol/L以上（Ⅲ组）患者中，恶性心律失常的发生例数分别为4例、6例和10例，发生率分别为36.36%、50.00%和90.91%；感染的发生例数分别为0例、7例和11例，发生率分别为0.00%、50.00%和100.00%；心力衰竭的发生例数分别为2例、4例和8例，发生率分别为18.18%、33.33%和72.73%；休克的发生例数分别为2例、4例和4例，发生率分别为18.18%、33.33%和36.36%；死亡例数分别为0例、4例和6例，病死率分别为0.00%、33.33%和54.54%，见表2。

表2 不同血糖值患者并发症和病死情况的比较

χ2检验表明，3组患者除休克发生率之间的差异无统计学意义外（χ2=1.01，P>0.05）外，其余并发症发生率和病死率之间的差异均有统计学意义（P<0.05或0.01）。可见，随着血糖数值的增高，并发症恶性心律失常、感染和心力衰竭的发生率和病死率均随之增高。

3 讨论

糖尿病是是老年人的多发病，也是心血管疾病的独立危险因素之一[2]，是加重病情及发生心血管事件、最终导致死亡的首要原因。老年人由于生理原因本身血管硬化，2型糖尿病患者往往又集聚了肥胖、高血压、脂代谢异常等冠心病的多种危险因素，此外糖尿病患者以胰岛素抵抗为基础，存在高胰岛素血症、高血糖、血管内皮功能紊乱、炎症反应、氧化应激、血液流变学的异常等，使糖尿病患者早期即可出现动脉粥样硬化，且进展快，病变广泛且严重，又加上糖尿病微血管病变、心肌病变和自主神经病变，引起心脏功能和结构改变，进而出现左室舒张顺应性降低，收缩功能异常，当发生心肌梗死即急性心肌缺血和坏死时，易发生心功能衰竭及心源性休克。

糖尿病患者发生冠心病的几率为非糖尿病者的2~4倍，急性心肌梗死时的病死率较非糖尿病人高2~3倍[3]。可见，急性心肌梗死是糖尿病的一个重要并发症。糖尿病患者一旦合并急性心肌梗死，有以下特点：①无痛性急性心肌梗死发生率高。因糖尿病周围神经病变，损害感觉神经，加之存在潜在的脑血管病，降低了患者的疼痛敏感性，所以急性心肌梗死发生时多为无痛或轻痛，症状往往不典型，容易忽视、误诊而延误治疗；②泵衰竭发生率高，且多为难治性心力衰竭。糖尿病可造成广泛的中小血管病变，损害多支冠状动脉，出现广泛的急性心肌梗死，同时糖尿病所致心肌病变和自主神经损害所致的潜在的心功能不全，提高了泵衰竭的发生率；③心律失常发生率高。这是由于糖尿病合并广泛急性心肌梗死，心肌受损严重坏死、损伤、缺血及正常心肌细胞并存，加之自主神经功能紊乱，心脏电生理极不稳定，易发生折返和自律性增高，提高了心律失常特别是严重心律失常发生率；④患者的病死率较高。另外，在高糖状态下，由于糖的过度氧化、蛋白激酶C的活化、细胞内肌醇耗竭等机制会直接会间接地对内皮细胞、血管壁各层、心肌组织造成损害。

该研究结果表明，合并糖尿病急性心肌梗死患者恶性心律失常、感染、心力衰竭、休克和死亡的例数（比例）分别为 20例（58.82%）、18 例（52.94%）、14 例（41.18%）、10 例（29.41%）和 10（29.41%），单纯心肌梗死患者分别为 10例（25.00%）、9例（22.50%）、8例（20.00%）、6例（15.00%）和 4例（10.00%），病死率水平与戴耀华[3]报道相似，两组患者除休克发生率之间的差异无统计学意义（χ2=2.25，P>0.05）外，其余并发症发生率和病死率之间的差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。说明急性心肌梗死合并糖尿病患者较单纯心肌梗死患者冠状动脉硬化弥漫，多病变发生率高。而冠状动脉多支狭窄易发生冠状动脉血栓，且心肌内微小动脉广泛狭窄，侧支循环及再灌注的建立不利，故一旦发生心肌梗死，合并糖尿病患者梗死范围更大，更容易发生心律失常、心力衰竭、休克及感染等并发症，其病死率也更高。

该文研究结果还表明，对于合并糖尿病的急性心肌梗死患者，按照空腹血糖水平分为5.1~11.1mmol/L、11.1~16.7mmol/L和16.7mmol/L以上3组，各组恶性心律失常的发生例数分别为4例、6例和10例，发生率分别为36.36%、50.00%和90.91%；感染的发生例数分别为0例、7例和11例，发生率分别为0.00%、50.00%和100.00%；心力衰竭的发生例数分别为2例、4例和8例，发生率分别为18.18%、33.33%和72.73%；休克的发生例数分别为2例、4例和4例，发生率分别为18.18%、33.33%和36.36%；死亡例数分别为0例、4例和6例，病死率分别为0.00%、33.33%和54.54%，3组患者除休克发生率之间的差异无统计学意义外（χ2=1.01，P>0.05）外，其余并发症发生率和病死率之间的差异均有统计学意义（P<0.05或0.01）。可见，随着血糖数值的增高，并发症恶性心律失常、感染、心力衰竭的发生率和病死率均随之增高。除了上述提到的因素外，还可能随着血糖的不断增加，提高了血浆中游离脂肪酸浓度，游离脂肪酸能提高损伤心肌耗氧量，降低心肌收缩能力，提高β受体兴奋性，损害心肌细胞膜，造成Ca2+膜内外平衡失常，易引起心律失常；高血糖产生渗透性利尿，代偿性左心室舒张末压增高，可加重心肌损害恶化，增加心血管事件，增加心肌梗死病死率[4]。

综上所述，应积极控制老年糖尿病患者血糖，以减少心血管并发症的发生；当合并急性心肌梗死时，应采取积极措施预防和治疗并发症，尽可能地降低患者的病死率。

[1]陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].14版.北京：人民卫生出版社，2013.

[2]梁元碧，何小英.糖尿病合并急性心肌梗死与非糖尿病心肌梗死对比分析[J]. 中国误诊学杂志，2004，4（4）：547-548.

[3]戴耀华.2型糖尿病合并急性心肌梗死36例分析[J].中国交通医学杂志，2004，18(3):261-262.

[4]李东宝，华琦，刘志，等.血糖异常对老年急性心肌梗死患者预后的影响[J].中华内科杂志，2006，45(4):319-320.