品管圈在减少病区医疗收费错漏中的应用

贾赟丽 简 瑜 李金莲 金献萍 姜晓冬 赵 倩

广西壮族自治区人民医院心内科，广西南宁 530021

医疗收费是病人除病情外最关心的问题，也是护患纠纷的原因之一[1]。尽管医院的微机系统管理在广泛应用中不断完善，可病区护士仍承担着住院病人系统自动化外的收费项目录入。而录入不准确则直接影响到病人或医院的利益，因此加强病区医疗收费管理尤为重要。品管圈是指品质管理圈(简称QCC），指的是工作性质相似或相关的人，本着自动自发的精神，共同组成一个圈，运用品管手段解决工作场所的问题，以达到改善业绩的目标[2]。该科自2013年5月—2013年10月，将品管圈运用于医疗收费管理中，取得了显著的效果，现将具体做法与体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

组成品管圈，圈成员经过统一培训，在2013年6月4日～17日（实施品管圈前）以及2013年9月9日～22日（实施品管圈后）期间，对病区内所有病人的医嘱每日进行复核，查看所收费项目与实际医疗护理操作应收费项目的相符情况，作为品管圈质量管理活动的依据。

1.2 方法

1.2.1 成立“品管圈” 根据品管圈组建原则，成立由9人组成的“品管圈”组织。设定圈名圈徽，选出圈长1人，由科护士长担任辅导员。

1.2.2 主题选定 全体圈员以脑力风暴法的方式提出多个活动主题，依据上级政策、可行性、迫切性、圈能力等评价指标选定了“减少医疗收费错漏”作为该次活动主题。

1.2.3 现状调查 调查2013年6月4日～17日病区共690人次的所有医嘱。根据目前医疗收费项目分类，分为治疗处置费、护理费、一次性耗材、检查化验费、药品费、床位费。调查发现，收费错漏遍及每一收费分类，以治疗处置费和耗材费为主。以每一收费单项算一次，除检查化验及药品外，收费项目总次数共8267次。错漏次数共261次。（注：检查化验费及药品费为第三方科室确认后收费，因此不列入本活动核查范围）

1.2.4 原因分析 把收集的数据制作柏拉图，明确改善重点。通过绘制鱼骨图、关联图、冰山图等品管圈手法，进行特性要因分析，找出人物、环境、法律法规及其他共4个方面10大原因，分析导致医疗收费错漏的根本为以下4个根本原因：①漏记录 护士实施护理操作未能及时记录或录入医嘱;医师做完检查治疗后未下达医嘱.例如病人间断吸氧或持续吸氧过程中外出检查、进食等需暂停吸氧时，责任护士未记录暂停吸氧时间导致多收费；输液病人使用留置针后未能及时录入医嘱导致漏收费等。②人员培训不到位 由于电子医嘱系统为新使用系统，对新系统的操作生疏，部分医护人员不熟悉电脑医嘱录入操作,医嘱下达不全面，出现漏收费。例如医生开血化验漏开静脉采血，导致静脉采血及材料等相关费用漏收。③未查对计价项目 由于医院电子医嘱系统更新，我们原有的医嘱查对流程不符合新系统，查对医嘱过程中存在漏洞，责任护士每日仅查对医嘱，未查对计价项目是否相符。④无监督流程 由于医嘱量大，工作环境影响因素多，易导致医嘱复核护士工作疏忽影响录入的准确性；责任护士在完成医疗护理工作时，未能及时与医嘱复核护士完成医嘱和收费的核对。病区原有制度不完善，没有设立监督流程，单人操作稍有不慎，就会导致收费错误。

1.2.5 对策实施 根据调查表统计结果，列出主次错漏项项目，制定改善的主要措施：①制定新的中心吸氧操作流程。增加了暂停吸氧处置流程：在吸氧装置旁增加记录本，详细记录使用的开始及结束时间。每天定时定岗位统计核对，使医嘱收费与病人实际吸氧时间相符。增加氧管收纳袋规范了氧管放置，减少了护士工作量、减少了交叉感染几率。②加强医护人员培训。由医嘱复核护士作为带教老师，制定培训计划、内容，对医护人员进行电脑操作系统培训；对新分配护士确定考核方式和目标，进行上岗前操作考核；由高年资护士对低年资护士进行专人的培训。③完善医嘱查对流程。建立完善查对流程，责任护士下班前双人查对医嘱并核查医嘱计价项目，夜班护士查对班内医嘱及计价项目。并核对病区内所有病人的留置针是否与医嘱录入相符。④设置监督流程。重新设置监督流程，由办公班与责任班相互监督医嘱记价项目，护士长进行不定期抽查。

1.3 统计方法

采用χ2检验统计品管圈活动前后医嘱收费项目错漏率是否有差异，P＜0.05为差异有显著。

2 结果

2.1 有形成果

调查活动实施后2013年9月9日～22日病区共671人次的所有医嘱收费项目，并与活动实施前比较，结果见表1。

表1 品管圈活动前后查对医嘱项目错漏情况比较

2.2 无形成果

品管圈活动前后，每一个圈员以自评方式评分，就协调能力、积极性等8项无形指标进行了调查。每项每人最高分10分，最低1分，结果见表2。

表2 品管圈圈员活动前后自我评价

3 讨论

3.1 医疗收费正确的难点与重要性

医院收费项目内容繁多复杂[3]，涉及全国规范的数千种医疗收费项目和数千种医用卫生材料及药品。医疗信息化管理，系统的完善度，操作人员的熟练程度易对收费的准确性产生影响。病区医嘱量大，需输入的项目内容繁多，部分材料不同型号与厂家存在价格差异，录入护士稍有疏忽，就会影响收费的准确性。万金玉[4]认为医疗收费误差和其他领域的误差一样不可避免，部分医疗机构发生医疗收费差错的病例比例高达44．6%。医疗收费的正确与否关系到患者的切身利益和医院的正常业务收入。有报道称医疗费用争议约占各种医疗纠纷的1／4[5]。因此，要严格执行收费标准，杜绝漏收费、多收费，维护患者和医院的共同利益。

3.2 品管圈的运用减少了医疗收费错漏

本病区实施品管圈活动前调查发现收费错漏现象在各个收费项目分类均有存在，通过品管圈手法，针对主要错漏项目，找出引起错漏的主要原因，采取相应的对策。取得了良好的效果，收费错漏现象明显改善（P＜0.001）。错漏金额减少，既维护了患者的合法权益，也减少了科室的资金流失。

3.3 品管圈提高了护士的自身素质

既往大家认为医疗收费管理是领导的管理层面问题，通过该次活动，大家明白减少收费错漏要从自身做起，提高了护士的自我管理能力，增强了护理人员参与护理管理的意识。品管圈活动后，收费错漏明显减少，增强了圈员们的责任感和荣誉感，提高了团队凝聚力。护士综合素质有所提高。

3.4 流程制度标准化建立

医疗收费问题只能加强控制纠正，不可能消灭[6]。为使对策效果长期稳定维持，该次品管圈活动建立了标准化医嘱查对流程、标准化监督流程、规范化培训标准、标准化中心吸氧操作共四个标准化流程，使医疗费用管理建立长效机制，并在以后工作中不断完善。

4 结语

医疗收费问题是医院经济管理的难点。搞好医疗收费管理工作，不仅维护患者的利益，给医院带来良好的社会效益，还会给医院带来可观的经济收益。将品管圈运用于病区收费管理中，使收费错漏的次数明显减少，提高了病区的管理水平。值得临床应用与推广。

[1]安晖，王斌全．应用Delphi法对护患纠纷中危机管理制度的研究[J]．护理研究，2013，27(6)：1900-1902．

[2]张幸国．医院品管圈辅导手册[M]．北京：人民卫生出版社，2012：4．

[3]刘玲．规范医疗收费行为合理收取医疗费用[J]．检验医学与临床，2012，9(12)：1533-1535．

[4]万金玉．医疗收费客观误差的探讨[J]．中国卫生质量管理，2009，16(6)：28-29．

[5]宋建平，张向阳，郑春茜，等．住院医疗费用审核中的问题及对策[J]．中国病案，2012，13(12)：.25-26．

[6]王增英，焦月新，温爱惠，等．设置科室物价管理员在医疗收费中的作用[J]．全科护理，2010，8(9)：811-812．