绞窄性肠梗阻154例临床诊治分析

朱艳志 马海霞 兰浩铭 周猛 张敏 周平 菅志远 兰明银



·论 著·(临床实践)

绞窄性肠梗阻154例临床诊治分析

朱艳志 马海霞 兰浩铭 周猛 张敏 周平 菅志远 兰明银

目的 探讨绞窄性肠梗阻的临床诊治方法。方法 回顾性分析2006年1月至2015年1月期间收治的154例绞窄性肠梗阻病人的临床资料，分析其病因、临床表现及辅助检查结果。154例绞窄性肠梗阻病人均行手术治疗，行肠粘连松解51例，肠扭转复位30例，小肠部分及大部分切除28例，疝内容物还纳联合疝高位结扎修补术13例，肠套叠复位11例，乙状结肠切除术10例，回盲部切除术6例，左半结肠切除术5例。结果 本组病人行手术治疗，治愈146例，治愈率为94.8%；死亡8例，死亡率为5.2%。死亡原因：感染性休克4例，多器官功能衰竭2例，腹腔严重感染死亡1例，短肠综合征并严重水、电解质紊乱1例。结论 绞窄性肠梗阻病人起病较急，早期诊断并及时手术治疗是降低死亡率的关键。

肠梗阻；绞窄性；急诊手术

绞窄性肠梗阻是发生在单纯性机械性肠梗阻基础上，在肠腔阻塞时肠壁血供障碍引起肠管缺血坏死，是肠梗阻发展最严重阶段。现将我院近10年来诊治绞窄性肠梗阻154例的临床经验报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2006年1月至2015年1月间我院共收治154例绞窄性肠梗阻病例，男性89例，女性65例；年龄8个月～80岁，其中8个月至5岁者10例，65～80岁者19例。病人从发病到医院就诊时间为2 h～11 d，最晚发病11 d来医院就诊有1例，其中2～24 h者70例，24～48 h者58例，48 h～11 d者26例。

二、临床表现

在本组病人中，体温>38.1 ℃者68例；脉搏>100次/min者65例；呼吸>25次/min者37例；有休克症状者20例。所有病人均有不同程度腹痛、腹胀，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便等临床表现。本组病人中腹痛较剧烈，持续性腹痛或持续腹痛伴有阵发性加剧者55例；无规律性腹痛20例；腹部不适19例；腹胀46例；恶心、呕吐49例；呕血11例；便血13例；停止排气排便50例；腹部压痛、反跳痛50例；肌紧张37例；腹部包块23例；肠鸣音减弱或消失45例；腹部移动性浊音阳性9例。

三、病因

本组病例中，肠粘连51例，其中粘连成角19例、粘连束带压迫12例、肠管粘连成团12例、粘连带致内疝8例；嵌顿疝34例，其中腹股沟疝嵌顿27例、股疝嵌顿4例、闭孔疝嵌顿3例；肿瘤39例，其中小肠肿瘤17例、结肠肿瘤18例、胃癌术后腹腔广泛转移压迫梗阻4例；肠扭转30例，其中单纯小肠扭转18例，合并肠系膜静脉血栓形成3例，肠系膜动脉栓塞并小肠80%坏死1例，乙状结肠扭转8例。

四、实验室及相关仪器检查

白细胞总数升高有127例，代谢性酸中毒者58例，血小板降低54例，腹腔穿刺为血性或有臭味者35例，全腹部CT提示有肠绞窄72例；腹部X线片提示有肠绞窄69例，表现为孤立肠袢，肠腔可见液气平面(对于5岁以下患儿腹部平片看到小肠扩张及小肠内气体，不能诊断肠绞窄，应行腹部CT检查)；腹部B超提示肠腔扩张、肠壁变薄，考虑肠绞窄49例(需高年资B超医师报告，需加行腹部CT检查)。

五、治疗

全组病例均行手术治疗，具体手术方式如下：行肠粘连松解51例，肠扭转复位30例，小肠部分及大部分切除28例，疝内容物还纳联合疝高位结扎13例，肠套叠复位11例，乙状结肠切除术10例，回盲部切除术6例，左半结肠切除术5例。在手术治疗过程中，对出现体克并且病情较重的病人，手术过程中尽量缩短手术时间，尽快切除坏死的肠管，使病人血压尽快恢复。另外，在手术操作过程中尽量动作轻柔，探查仔细彻底，对撕破的浆膜面一般均用细丝线或胃肠吻合线缝补，或是由邻近的小肠浆膜面缝盖于其上，避免粗糙面暴露炎性渗出，术后发生粘连，形成粘连性肠梗阻。最后关闭腹腔之前，应将小肠进行适当排列，在肠系膜之间形成整齐有序顺列，以至不会发生肠扭曲。

结 果

154例病人均经术中证实和术后病理明确诊断为绞窄性肠梗阻：146例治愈，治愈率为94.8%。死亡8例，死亡率为5.2%。其中死亡原因：感染性休克4例，多器官功能衰竭2例，腹腔严重感染死亡1例，短肠综合征并严重水、电解质紊乱1例。

讨 论

绞窄性肠梗阻约占肠梗阻中的23%～28%，是腹部外科最常见急腹症之一[1-2]。大部分绞窄性肠梗阻发病病因是继发于机械性肠梗阻，如肠扭转、嵌顿疝、肠套叠和粘连等；少数绞窄性肠梗阻因肠系膜血管血栓形成、栓塞或受压而使相应肠段发生急性缺血。对于前者多有肠梗阻症状而得到临床医生重视，一旦有绞窄的迹象及早处理，一般预后较好；而对于因肠系膜动脉或静脉血栓引起绞窄性肠梗阻，并且几乎所有病人均有冠心病或房颤病史，临床医生常常对其认识不足，病情加重、出现中毒性体克、多器官功能衰竭等，病死率较高，预后较差[3]。本文154例绞窄性肠梗阻中，有150例主要病因是肠粘连、肠扭转和嵌顿疝，其中肠粘连占33.1%、肠扭转占19.4%，嵌顿疝占8.4%，而肠粘连主要病因是腹部手术病史，或既往有腹膜炎病史，这说明肠粘连是绞窄性肠梗阻最主要原因[4-5]。另外，我们发现在肿瘤引起绞窄性肠梗阻中，结肠肿瘤占很高比例[6]。

从8例死亡病人中我们发现，绞窄性肠梗阻的主要死亡原因为感染性体克、多器官功能衰竭以及严重的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调[7-8]。而这些并发症的发生无不与绞窄持续的时间密切相关，绞窄持续时间越长，手术介入时间越晚，这些并发症发生的可能性就越高，导致病人病情就越严重，病死率就越高。所以笔者认为当病人出现以下几点时，应高度警惕绞窄肠梗阻病人病情恶化的可能：①起病急，腹痛在短时间内由阵发性演变为持续性，或者阵发性腹痛明显加剧；②呕吐症状出现早而发作频繁，呕吐物为血性或粪便样，呈腥臭味，并且呕吐后腹胀症状可以缓解，但腹痛症状仍不能缓解；③经积极的保守治疗，病人出现的症状和体征不缓解，而进行性加剧征象；④出现较局限并且固定腹痛部位，伴有腹膜炎体征；⑤出现不对称性腹胀，有局限性胀气和疼痛性包块；⑥尽管积极保守治疗，病人很快出现休克，抗休克治疗效果缓解不明显；⑦腹腔穿刺检查可抽出血性液体或脓性臭味浑浊液体等等。出现以上情况者，作为普外科医师，应高度警惕病人病情危重性，我们的经验是病人在出现感染性休克之前积极手术探查，正确把握手术时机是治疗绞窄性肠梗阻预防肠坏死的关键措施，同时积极对症支持处理，才可能使病人死亡率降到最低[9-10]。

绞窄性肠梗阻一旦诊断明确，应积极手术治疗，否则会出现血压下降、感染性休克，肠坏死进一步加剧，危及病人生命。在行手术治疗时，我们的治疗体会是：①对于手术切口一定要长，便于充分暴露手术视野，这样手术探查更彻底、全面，从而，为手术成功赢得宝贵时间。②及时清除腹腔和肠腔内毒性积液，迅速解除梗阻原因，肠粘连松解，肠扭转复位，嵌顿疝还纳，并切除坏死肠管。对于小肠肠管部分坏死，可做楔形切除后并缝合；而节段性肠管坏死，应行一期切除吻合；对于结肠坏死，则行坏死肠袢外置或造瘘手术，并且应尽可能保留回盲瓣。③对于可疑的肠管，用盐水纱布热敷病变肠管，普鲁卡因肠系膜根部封闭后15～30 min，再观察肠管的情况，如小动脉仍无搏动，肠蠕动不恢复，肠管颜色为黑色或暗紫色，这说明肠管已失去生机应予手术切除，可以制止绞窄肠袢出血和防止毒素继续吸收。对于切除小肠范围较广，不应同时做短路补救手术[11]。④在关闭腹腔之前，大量使用无菌生理盐水反复冲洗腹腔，以减少毒素吸收，并且应常规放置腹腔引流管，确保充分引流以避免腹腔脓肿形成，但留置引流管时间不宜过长，以免日后腹腔再次发生粘连，形成粘连性肠梗阻。

在辅助检查中，我们发现腹部CT诊断肠绞窄72例，占46.8%；腹部平片提示绞窄性肠梗阻69例，占44.8%；腹部彩超51例，占33.1%。这说明腹部CT、腹部平片及彩超等是早期诊断绞窄性肠梗阻的主要检查工具，特别是CT对梗阻的部位及梗阻的原因有较高的诊断价值[12-13]。另外，在血液分析中，我们发现血小板降低54例，占35.1%。而在死亡8例病人中，血小板降低有7例，这说明血小板是反映病情严重程度的一个指标，血小板越低，病情越严重，死亡率越高，机体炎症较重时，损伤造血干细胞或影响其在骨髓中增殖所致，导致血小板降低。因此，在治疗绞窄性肠梗阻同时，对于血小板的降低，千万不能忽视。

总之，我们体会到绞窄性肠梗阻威胁病人生命不完全是肠梗阻本身，还因肠梗阻所引起的全身病理生理变化，因此，为了挽救病人生命，应及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调，预防细菌感染，减少肠腔膨胀，减少毒素吸收。同时也要把握好手术时机，一旦绞窄性肠梗阻发展至体克，不仅手术风险增大，而且围手术期的处理亦变得较为复杂[14-15]。特别是一些老年肠梗阻病人往往伴有其他合并症，常可危及病人的生命。因此必须做到全身对症、支持治疗与手术治疗同等重要，不能放松任何一方，否则将造成严重的不良后果[16]。

总之，绞窄性肠梗阻病人起病较急，应根据临床症状和辅助检查进行综合分析，早期诊断并及时手术治疗是降低病人死亡率的关键。

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Clinical diagnosis and treatment of 154 cases of strangulated intestinal obstruction

ZhuYanzhi,MaHaixia,LanHaoming,ZhouMeng,ZhangMin,ZhouPing,JianZhiyuan,LanMingyin.

DepartmentofGeneralSurgeryI,TaiheHospitalAffiliatedtoHubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,China

LanMingyin,Email:mingyinlan5312@sina.com

Objective To investigate the clinical diagnosis and treatment of strangulated intestinal obstruction.Methods The clinical manifestation,etiology,supplementary examination results and instruments of 154 cases of strangulated intestinal obstruction from Jan.2006 to Jan.2015 were retrospectively analyzed.Operation was performed on all the 154 patients,including 51 cases of accretion-lysis,30 of volvulus reduction,28 of partial intestinal resection and massive resection,13 of hernia sac high ligation and repair,11 of intussusception reduction,10 of sigmoidectomy,6 of ileocecal junction resection and 5 of left hemicolectomy.Results All the cases were definitely diagnosed as strangulated intestinal obstruction. 146 cases were cured,and the curative rate was 94.8%.Eight cases died,and the mortality rate was 5.2%. Four cases died of septic shock,2 of multiple organ failure,1 of severe intraperitoneal infection and 1 of short bowel syndrome and serious fluid and electrolyte disturbances.Conclusions The characteristics of strangulated intestinal obstruction are short course. Early diagnosis and timely operation treatment are critical for the reduction of mortality rate.

Intestinal obstruction; Strangulated; Emergency operation

442000 湖北十堰，湖北医药学院附属太和医院普外1科

兰明银，Email：mingyinlan5312@sina.com

R574.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.017

2015-04-01)