肝细胞性肝癌伴梗阻性黄疸的外科治疗

李爱军 吴孟超



·述 评·

肝细胞性肝癌伴梗阻性黄疸的外科治疗

李爱军 吴孟超

目前，肝癌在我国高发，早期难以发现，多数病人在就诊时已属于晚期，而黄疸是中晚期肝癌常见的合并症。肝癌引起的胆管受压、受侵及胆管癌栓所致的梗阻性黄疸并不常见，一旦出现均属于晚期，处理棘手，预后较差。目前以手术为主的综合治疗是缓解肝细胞性肝癌伴梗阻性黄疸的最有效手段，而不同原因引起的黄疸，其处理方法不同，预后也有较大差异。

肝细胞性肝癌；梗阻性黄疸；外科治疗

原发性肝细胞性肝癌(简称肝癌)是全球第五大常见的恶性肿瘤，占肿瘤致死原因的第三位[1-3]，严重威胁着人类的生存和健康。尽管针对肝癌的治疗手段众多，但肝切除手术仍然是治疗肝癌的最有效的手段。据文献报道，仅仅不到20%的病人具备肝切除的指征[4]，大多数病人发现时已到中晚期，而对于这类病人可供选择的治疗方式有限，其中位生存时间仅有11～20个月，疗效远不能达到预期效果[5]。虽然原发性肝细胞性肝癌伴有梗阻性黄疸在临床上不常见，但一经诊断即为晚期，处理也相当棘手。晚期肝癌因肿瘤多发、或伴有重要脉管系统的侵犯而丧失手术机会，一般建议采用经导管动脉化学栓塞(TACE)、药物治疗等非手术疗法[6]。近年来随着肝脏外科技术的进步，针对肝癌伴梗阻性黄疸病人，进行了大胆的外科治疗尝试[7-8]。在术前评估残肝功能能够代偿、肝脏肿瘤病灶能够切除条件下，逐渐形成了采用以外科手术治疗为主并联合放射、TACE等辅助治疗的一种新的治疗模式[9]。

黄疸是肝癌常见的并发症，主要因肝硬化或癌灶广泛破坏肝实质引起，而因肝癌引起的胆管受压、受侵及癌栓阻塞胆管所致的梗阻性黄疸比较少见。目前关于胆管癌栓引起的黄疸渐有报道[10]。但对肝癌压迫或侵犯肝门部胆管引起黄疸的手术处理报道不多见。肝癌伴梗阻性黄疸属于晚期肝癌，分为两种类型，一种是肝细胞性肝癌伴有胆管癌栓，另一种是肿瘤直接侵犯肝门部引起胆管梗阻。为了进一步了解肝癌伴梗阻的外科治疗，笔者将对其分别论述。

一、肝细胞性肝癌伴胆管癌栓的外科治疗

肝癌引起胆管癌栓是由于肝癌细胞浸润性生长，侵犯胆管形成胆管的腔内堵塞，它按胆管腔来“铸型”，进而产生梗阻性黄疸。术前B型超声、CT、MIR、MRCP等检查均表现为肝内占位和胆管腔的扩张，并充满实质性肿物[11]。经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)检查表现为胆管腔内的充盈缺损。

针对肝癌伴胆管癌栓的病人，可采用以下手术治疗方法[7]：①若能切除肝癌原发灶者则手术治疗，行肝癌切除加胆管癌栓清除术。在实施手术时，应先行肿瘤切除再行胆管取栓，这样既可避免取栓时胆管出血，又可经肝断面胆管与胆总管切口“会师”，以确保取尽癌栓。②若在术中，原发癌灶不能切除或未发现肝内原发灶者，但胆管腔内有癌栓，可行胆总管切开取栓+T管引流术，先清除癌栓，解除胆管梗阻。术后黄疸消退后再行TACE、放射治疗等综合治疗来控制肿瘤[12-13]。根据我们的经验，绝大多数癌栓与胆管壁无紧密粘连，较易清除干净。需要注意是ERCP取癌栓，导丝容易通过梗阻段，但因癌栓质脆、松软，ERCP后很容易造成胆道出血[14]，内置管易堵塞，严重时并发感染等。

我院谭蔚锋教授[14]回顾性总结分析184例原发性肝癌合并胆管癌栓病人的资料，并按不同疗法分成6组，分别为肿瘤根治性切除或肿瘤所在肝叶/段规则性切除+胆管癌栓取出治疗组(A组)48例，肿瘤姑息性切除+癌栓取出组(B组)13例，肿瘤姑息性切除+癌栓取出+患侧肝动脉结扎/术后行肝动脉化疗栓塞组(C组)34例，肝动脉化疗栓塞治疗组(D组)27例，微创胆管引流组(E组)50例以及内科非手术治疗组(F组)12例。结果显示：A、B、C、D、E、F各组累积1年生存率分别为93.2%、9.0%、80.5%、52.3%、0和0；累积3年生存率分别为56.0%、0、15.3%、6.0%、0和0；累积5年生存率A组为24.0%，C组为5.0%，其余各组均为0。从而得出肿瘤根治性切除或肿瘤所在肝叶/段规则性切除+胆管癌栓取出可视为原发性肝癌合并胆管癌栓最佳的治疗方法。

Wang等[15]报道，行根治性切除的880例原发性肝癌病人中，28例病人合并有胆管癌栓，852例病人不伴有胆管癌栓。随访调查发现，28例行肝癌根治性切除联合胆管癌栓取出术后，1、3、5年生存率分别为89.3%、46.4%、21.4%；而不伴有胆管癌栓的852例病人行肝癌根治性切除术后的1、3、5年生存率分别为91.4%、52.9%、20.9%，两组病人生存率差异无统计学意义(P>0.05)。由此可见，肝癌伴胆管癌栓并不完全是外科手术治疗的禁忌证，根治性肿瘤切除联合胆管癌栓取出是治疗肝癌合并胆管癌栓的有效治疗方法。

临床上，有时肝内原发性病灶很小，形成黄疸的原因可能是肝内小的癌灶，侵犯邻近小胆管造成胆管的梗阻和黄疸，此类病例影像学往往难以早期发现病灶，很容易与内科黄疸混淆，临床处理存在难度，极易延误病人病情。

二、原发性肝细胞性肝癌压迫或侵犯肝门部胆管的外科治疗

肝癌直接压迫或侵犯肝门部胆管不同于胆管癌栓，它以胆管壁上不同程度的受压、受侵为其特点。肝癌压迫肝门部胆管导致梗阻，CT、MRI、MRCP显示肝内病灶累及肝门部，并伴有不同程度的肝内外胆管扩张。肝癌侵犯胆管导致胆管梗阻往往为恶性梗阻，一般为不可逆性，临床主要表现为黄疸进行性加重，肝功能受损，若再合并有胆管感染，病情加重得不到适当治疗，预后极差[15-16]。肝门部胆管受压，可行癌灶切除，胆管压迫即可以解除；若肝门部胆管受侵，必须做半肝或半肝以上的肝切除术，如左三叶/右三叶的切除(另加尾状叶切除)，才能达到根治，可将受侵的胆管一并切除，其处理方法同高位胆管癌手术；若肝门部胆管受侵较重者往往病人梗阻严重，常常伴有周围组织侵犯(如血管侵犯等)，一般先考虑减轻黄疸处理后再评估手术的可行性，必要时需要行门静脉血管置换等。

孟珂伟等[17]报道，17例肝癌压迫或侵犯肝门部胆管的梗阻性黄疸病人行根治性手术，术后黄疸症状均明显减轻，中位生存时间为8个月，最长生存时间为24个月。徐洪俊等[12]报道：采用非手术治疗，36例肝癌压迫或侵犯肝门部胆管的梗阻性黄疸病人在接受ERCP或经皮经肝胆道引流术(PTCD)术后，再行TACE治疗，可有效降低血清总胆红素水平[治疗前为(335.6±168.47) μmol/L，胆汁引流或支架植入术后1周为(144.4±87.67) μmol/L，TACE术后1周为(78.6±37.67) μmol/L，P<0.01]。术后12例出现黄疸复发，复发率为33.3%，复发时间为5～22个月。中位生存时间为8个月。术后1、3、6、12、24、48个月生存率分别为94.4%、83.3%、63.9%、50.0%、36.1%、19.4%。所有病人均在随访60个月之内死亡。而在Park等[13]的报道中，共有54例肝癌压迫或侵犯肝门部胆管的梗阻性黄疸病人，其中有23例病人行ERCP治疗，31例病人未行任何介入治疗，其中位生存时间分别为5.6个月与1.5个月(P<0.001)。由此可见，积极的手术切除或非手术治疗均可有效缓解梗阻性黄疸的症状，改善病人生活质量，并在一定程度上延长了病人生存时间。目前，术前减轻黄疸的措施主要有经内镜鼻胆管引流术(ENBD)和PTCD[18]。ERCP除进一步明确病变的部位、范围、胆管扩张、受阻范围外，还能为胆管的再通、内支撑，提供良好条件。但如梗阻部位位于肝门部胆管，强行通过梗阻的胆管放置引流管有时难以成功，而且也容易引起胆管出血。此时，我们一般选用了在B型超声引导下行PTCD，B型超声不仅可以了解肝内病变范围、部位及肝内胆管扩张情况，以及有无癌栓、与周围血管及肝门的关系，还可以避开癌灶去行穿刺引流[19]。当然，两种方法各有优缺点，临床上应该选择操作简单、侵袭性小、安全可靠的引流方式[20]。虽未能达到根治病变的目的，但可解决肝内淤胆问题，肝内胆汁得以引流，有效缓解了胆汁血症、内毒素血症对机体的损害，迅速改善病人的一般情况，从而为下一步治疗打下基础。

关于肝癌切除术后发生的梗阻性黄疸，主要常见于术中误伤胆管、肿瘤复发压迫胆管或侵犯胆管，甚至胆管癌栓形成等。术中胆管损伤往往为在切肝的过程中，错误结扎或损伤及了对侧的正常胆管造成的[21]。我们的经验是，为了避免损伤，可在切肝前先打开胆总管，明确胆管的走行后再行切除。术后发现梗阻性黄疸，可先行ERCP或PTCD减轻黄疸，以后再考虑进一步行胆肠吻合术。此类病例若术中放置T管，术后3个月后可行胆道镜检查，有助于诊断。如肿瘤复发压迫胆管或侵犯胆管或者是形成胆管癌栓，处理方法同前。

笔者所在的课题组[7-8,22]在国内较早地开展了对胆管癌栓、肝癌伴梗阻性黄疸的外科临床研究工作。通过近几年的研究我们认为肝癌引起梗阻性黄疸的病人，治疗时手术指征的选择尤为重要。其外科治疗的三种方式：①肝癌伴梗阻性黄疸的外科治疗：肿瘤侵犯肝门引起梗阻性黄疸，可行肝切除+胆肠吻合，积极采用手术治疗，切除病灶，解除胆道梗阻，可以延长病人生存期；②若伴有门静脉的侵犯，可做血管修补和置换[22]；③若无法手术可行ERCP(支架植入)或者是PTCD减轻黄疸后再进行综合治疗，也能提高病人生活质量，但预后相对较差[15,18]。虽然，国外有学者报道肝癌伴梗阻性黄疸可行肝移植治疗[23-24]，但笔者尚无此类病例的治疗经验。

三、总结

原发性肝细胞性肝癌引起胆管癌栓与肝门部胆管受侵，无论在形成的方式、病理学形态的改变、手术的方式及疗效上均有不同。由此可见，肝癌出现黄疸不能一概而论，应增强对本病特征的认识，充分发挥主观能动性，同时要借助于B型超声、CT、MRCP等检查，有助于本病的诊断与鉴别诊断，在治疗上区别对待，选择最佳治疗方案，变不治为可治，以改善病人生存质量，并延长生存期。

1 Forner A, Llovet JM, Bruix J.Hepatocellular carcinoma. Lancet,2012,379:1245-1255.

2 Moon DB,Hwang S,Wang HJ,et al.Surgical outcomes of hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombus: A Korean multicenter study.World J Surg, 2013,37:443-451.

3 Wörns MA, Bosslet T, Victor A, et al.Prognostic factors and outcomes of patients with hepatocellular carcinoma in non-cirrhotic liver. Scand J Gastroenterol,2012,47:718-728.

4 Kawaoka T, Aikata H, Hyogo H, et al. Comparison of hepatic arterial infusion chemotherapy versus sorafenib monotherapy in patients with advanced hepatocellular carcinoma. J Dig Dis, 2015, 29: 1751-1760.

5 Zhu AX,Park JO,Ryoo BY,et al.Ramucirumab versus placebo as second-line treatment in patients with advanced hepatocellular carcinoma following first-line therapy with sorafenib (REACH):A randomised, double-blind, multicentre,phase 3 trial. Lancet Oncol,2015,18: 1470-1485.

6 Shao YY, Lu LC, Lin ZZ, et al. Prognosis of advanced hepatocellular carcinoma patients enrolled in clinical trials can be classified by current staging systems. Br J Cancer, 2012, 107:1672-1677.

7 李爱军,吴孟超,钱光相,等.原发性肝癌伴胆管癌栓的手术处理(七例报告).中华普通外科杂志,1999,1:15-16.

8 李爱军,吴孟超,杨广顺,等.原发性肝癌伴梗阻性黄疸15例原因分析及处理.中国实用外科杂志,2007,22:403-403.

9 Kumamoto T, Tanaka K, Matsuo K, et al. Adjuvant hepatic arterial infusion chemotherapy with 5-Fluorouracil and interferon after curative resection of hepatocellular carcinoma: a preliminary report.Anticancer Res,2013,33:5585-5590.

10 Liu QY, Lai DM, Liu C, et al. A special recurrent pattern in small hepatocellular carcinoma after treatment: bile duct tumor thrombus formation. World J Gastroenterol,2011,17:4817-4824.

11 Qin LX,Tang ZY.Hepatocellular carcinoma with obstructive jaundice: diagnosis, treatment and prognosis. World J Gastroenterol,2003,9:385-391.

12 徐洪俊,高兴波.原发性肝癌合并梗阻性黄疸的联合介入治疗.中国中西医结合影像学杂志,2015,13:214-217.

13 Park S, Park JY,Chung MJ,et al.The efficacy of endoscopic palliation of obstructive jaundice in hepatocellular carcinoma. Yonsei Med J,2014,55:1267-1272.

14 谭蔚锋,罗祥基,张柏和,等.原发性肝癌合并胆管癌栓不同疗法的效果比较.中国普通外科杂志,2008,17:1033-1036.

15 Wang YD, Xue HZ, Jiang QF, et al. Surgical operation and re-operation for hepatocellular carcinoma with bile duct thrombosis. Chin Med J (Engl), 2010,123:2163-2170.

16 Uchima-Koecklin H, Balderramo D, Cárdenas A. Bile duct hepatocellular carcinoma thrombi. Gastroenterol Hepatol, 2012, 35:326-329.

17 孟珂伟，吕毅，潘承恩.原发性肝癌伴阻塞性黄疸的诊断及根治性手术治疗.肝胆外科杂志，2005，13：198-199.

18 Maruyama H, Yoshida H, Hirakata A,et al. Surgical treatment of a patient with diaphragmatic invasion by a ruptured hepatocellular carcinoma with biliary and portal venous tumor thrombi. J Nippon Med Sch,2012,79:147-152.

19 Peng BG, Liang LJ, Li SQ, et al. Surgical treatment of hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombi. World J Gastroenterol, 2005, 11:3966-3969.

20 Suh YG, Kim do Y, Han KH,et al.Effective biliary drainage and proper treatment improve outcomes of hepatocellular carcinoma with obstructive jaundice.Gut Liver,2014, 8:526-535.

21 李爱军,周伟平,傅思源,等.小儿巨大肝肿瘤切除术后胆道损伤二例. 中华普通外科杂志, 2007,4:311-312

22 Li A.Treatment of intrahepatic cholangiocarcinoma (ICC) invading the portal vein. A group analysis of 20 cases. J Surg Res,2014，186:681.

23 Ha TY, Hwang S, Moon DB, et al. Long-term survival analysis of liver transplantation for hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombus. Transplantation Proceedings,2014,46:774-777

24 Lee KW, Park JW, Park JB, Liver transplantation for hepatocellular carcinoma with bile duct thrombi. Transplantation Proceedings, 2006,38: 2093-2094.

Surgical treatment of hepatocellular carcinoma with obstructive jaundice

LiAijun,WuMengchao.

DepartmentofSpecialMedicalcareⅡ,EasternHepatobiliarySurgeryHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200438,China

WuMengchao,E-mail:ajlihappy@163.com

Currently,hepatocellular carcinoma(HCC) is most frequent cancer in our country, which is difficult to find early. Jaundice is a common complication of advanced liver cancer when the majority of patients at the time of treatment have been late. It is hardly treated and has poor prognosis when constructive jaundice is found uncommonly caused by bile duct pressure, invasion or bile duct tumor thrombus in liver cancer. At present, comprehensive treatments including surgical procedures are the most effective method to relieve the constructive jaundice caused by HCC. The treatment of jaundice is different for different reasons, and the prognosis is different.

Hepatocellular carcinoma; Obstructive jaundice; Surgical treatment

200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院特需治疗二科

吴孟超，Email:ajlihappy@163.com

R735.7

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.003

2015-07-06)