低位直肠癌术后吻合口瘘防治的研究进展

王纲 程小飞 刘凡隆



·综 述·

低位直肠癌术后吻合口瘘防治的研究进展

王纲 程小飞 刘凡隆

直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，其中低位直肠癌约占2/3。低位直肠癌保肛术已成为首选的术式，但术后吻合口瘘仍是最严重和常见的并发症之一。直肠癌术后吻合口瘘重在预防，通过术前改善全身情况、提高手术技能、确保在无张力状态下吻合和吻合口血供保护，有助于降低吻合口瘘的发生率以及改善病人临床结局。对于已经发生吻合口瘘的病人，足量的营养支持及可靠的引流是取得保守治疗成功的关键。本文复习国内外最新文献，并结合临床实践，对吻合口瘘的定义、临床表现、诊断、影响因素、预防及治疗进展作一阐述。

低位直肠癌；吻合口瘘；预防；治疗

结直肠癌是威胁人类健康的主要疾病之一，在恶性肿瘤中死亡率排第2位，2014年全球估计新发病例数近137万，居恶性肿瘤发病率的第3位[1]。直肠癌约占结直肠肿瘤的70%，外科手术是其最主要的治疗手段。随着手术技术的成熟和吻合器的广泛应用，低位或超低位直肠癌保肛手术不但成为可能，且适应证也已较以往扩大。但是，直肠癌术后的并发症是影响病人术后恢复及术后生活质量的重要因素，而吻合口瘘是其最主要的并发症。吻合口瘘可造成腹腔内严重感染，增加病人痛苦、延长住院时间、增加治疗费用，严重者可导致病人死亡[2]。同时直肠癌术后吻合口瘘也可造成病人术后吻合口狭窄、排便功能障碍等远期并发症[3]，但是否影响其局部复发及长期生存率，目前尚有争议[4-6]。笔者查阅近几年国内外文献,并结合临床实践,对其定义、临床表现、诊断、影响因素、预防与治疗进展作一综述。

一、直肠癌术后吻合口瘘的定义

生命科学院瑞士实验癌症研究所(ISREC)将直肠癌术后吻合口瘘定义[7]为：①结肠-直肠吻合处、结肠-肛管吻合处肠壁完整性的缺失，造成肠腔内外空间的相通；②吻合口附近的盆腔脓肿也视为吻合口瘘。ISREC根据吻合口瘘临床表现严重程度及所需治疗方案将吻合口瘘分为3级：①A级：术后常无特殊临床症状及体征，对术后治疗无明显影响；②B级：病人腹膜炎的临床表现常不典型或较局限，这类病人仅需抗感染及局部引流治疗；③C级：病人有明显腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表现，严重者可出现粪性腹膜，常需急诊手术干预。有学者运用ISREC提出的定义及分级方法对746例直肠癌手术的病人中56例发生吻合口瘘的病人进行研究，发现A级病人保守治疗过程顺利；C级病人住院时间均显著长于A级及B级病人[8]，证明了该分级方法的有效性及实用性，具有一定的临床应用价值。

二、直肠癌术后吻合口瘘的临床表现及诊断

直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的发生一般出现在术后3～16 d。其典型的临床症状是:发热、腹痛、腹胀、恶心,而实验室检查发现白细胞和/或C反应蛋白增高或许是吻合口瘘发生后最早的表现。国外有学者提出病人出现呼吸急促、呼吸不适感是出现吻合口瘘的肺部表现,可能早期提示瘘的存在[9]。

笔者复习文献并结合本中心的临床经验就吻合口瘘的诊断要点总结如下：①体温变化：术后体温已正常，3～7 d后体温再度升高或术后持续高热不退；②血象变化：白细胞计数及中性粒细胞比例均增高；③体征变化：直肠刺激征及腹膜炎体征均提示瘘已发生；④引流情况：盆腔引流量增加，混浊或呈粪水样，排气时引流管亦引出气体；⑤口服或经肛门注入亚甲蓝等染色剂可从引流管或腹部切口流出；⑥下消化道造影检查可见造影剂从瘘口外漏；⑦CT检查可见吻合口周积气及肠壁不连续；⑧瘘口较大时可通过直肠指检扪及直接确诊，但操作时务必动作轻柔。

有学者提出一些早期诊断的吻合口瘘的方法，但尚处于试验阶段。有研究称可通过RT-PCR测定腹腔引流液中的大肠埃希菌、粪肠球菌，以早期诊断直肠癌前切除术后吻合口瘘[10]。Karliczek等[10]提出，可见光光谱检测组织微灌注氧化性可预测结肠直肠吻合口瘘。Ellebaek等[11]报道，检测腹腔渗液血糖、乳酸、丙酮酸和甘油浓度可用于早期诊断吻合口瘘。Millan等[12]提出，吻合口黏膜内pH值的降低对吻合口瘘的发生有预测作用：如果术后24 h吻合口黏膜内pH值降低到7.28以下，发生吻合口瘘的概率将增加20多倍。

三、直肠癌术后吻合口瘘的病因及预防

(一)病人的全身因素

1．年龄及性别因素 国外研究证实[13]，年龄与吻合口瘘的发生呈正相关。老年病人，由于其生理功能减退，对创伤、感染的应激反应适应性降低，加上免疫防御功能减弱及罹患多种老年性疾病，导致其术后恢复时间延长，术后吻合口瘘发生率增高。国内有Meta分析发现，直肠癌病人吻合口瘘的发生率年龄≥60岁的高于年龄<60岁的直肠癌病人[14]。因此，对非急诊手术的老年直肠癌病人须在术前评估其器官储备功能，先治疗各种合并症，稳定生理状况后再行手术治疗。男性骨盆宽度窄，深度大，骨盆诸韧带不如女性松弛，术中视野差，手术过程中分离难度大，吻合过程中导致吻合不准确，因此行全直肠系膜切除(TME)手术时对直肠残端的损伤风险较女性大。Taflampas等[15]认为，性别是吻合口瘘发生的一个重要因素。Richards等[16]的研究也认为，性别与吻合口瘘的发生有明显的相关性，其危险度男性较女性高2～4倍。但近来有学者认为由于腹腔镜技术的实施，可以克服男性盆腔狭小的困难，吻合口瘘的发生与性别无关。故性别是否为吻合口瘘的危险因素目前尚无定论。

2．吸烟史与肥胖因素 研究表明，香烟引起微血管收缩，CO致细胞缺氧，促使微血栓形成，影响微循环，使之愈合减慢，在男性发生吻合口瘘的病人中有吸烟史均明显高于无吸烟史者，故术前应建议病人戒烟，调整生理机能，提高手术耐受性[16]；关于肥胖[17]，有学者认为较厚的盆腔脂肪，术中视野较差，局部血供受肠系膜内大量脂肪影响，造成吻合欠佳引起吻合口瘘。因此，临床工作中注意对病人饮食健康的宣传，多食膳食纤维含量高的食物也间接预防了直肠癌的发生。

3．全身营养情况及慢性基础性疾病因素 贫血、低蛋白血症及营养不良影响胶原的合成，导致吻合口张力强度下降。有研究发现，术前白蛋白低于30 g/L，血红蛋白低于100 g/L或近期体重减轻>5 kg者，吻合口瘘的发生率明显较高[13，18]。术前纠正病人的贫血和低蛋白血症有助于减少术后吻合口瘘的发生。另外加强病人围手术期的营养支持，能明显改善机体的营养状态，促进和维护胃肠道功能，增强机体免疫力，有效地减少了术后吻合口瘘及其他并发症的发生。慢性阻塞性呼吸系统疾病降低了病人的手术耐受能力，并且导致组织供氧能力降低，延缓了组织愈合，容易引起直肠癌术后吻合口瘘的发生，故术前有必要改善病人的肺功能。糖尿病是吻合口瘘发生的独立危险之一。有研究认为，糖尿病病人的代谢紊乱，免疫功能低下，使人体自愈能力，抗感染能力减弱，易感染致使吻合口愈合缓慢[19]；另一方面，糖尿病往往容易导致动脉硬化，毛细血管的血液供应差，阻碍了吻合口血供[20]。故术前应用胰岛素调控血糖，口服葡萄糖耐量试验(OGTT)在10.0 mmol/L左右，对避免吻合口瘘的发生有着重要的意义。

(二)吻合口的相关因素

1．吻合口张力 吻合口张力过大是吻合口瘘发生的一个重要因素。低位直肠癌TME术要求远端吻合部肠管达到“裸化”状态，彻底切除吻合部远端直肠系膜及周围的脂肪组织后远端直肠缺乏浆膜层保护，对张力耐受力差，容易引起吻合口瘘。研究认为，结肠脾曲的游离显著降低吻合口瘘的发生[21]；Averbach等[22]认为，近端结肠切除长度增加，而远端肠管长度不变情况下，也可致使吻合口瘘的发生。因此，充分游离近端结肠，必要时游离脾曲，保证近端结肠有足够的长度，能有效地降低吻合口张力，减少吻合口瘘的发生。

2．吻合口血运 在遵循直肠全系膜切除原则时，要求完整切除的直肠系膜应距肿瘤≥4 cm[23]，而肠管仅需≥2 cm，无意中降低了远端直肠血供；同时直肠及肛管无弓状血管供血，由直肠上、下动脉及肛管动脉供血，术中必须将直肠上、下动脉切断，所保留的直肠及肛管仅靠来自阴部内动脉的肛管动脉供血，与女性子宫、阴道或男性膀胱之间的吻合支完全切断，易造成吻合口供血不良，使其营养及抗感染作用减弱；术中止血不彻底，形成的吻合口处血肿可影响局部血供。因此，操作过程中应注意观察肠壁血运。

3．吻合口的位置 吻合口位置越低，发生吻合口瘘的机会就越多。这是由于位置低，周围组织游离的范围大；腹膜下脂肪较厚的病人，手术难度明显增加，吻合操作时空间狭小且不利于吻合口加固缝合，导致发生吻合口瘘的概率增加；吻合口距肛门5 cm以下者，缺乏浆膜的保护，张力的耐受性差，延迟局部愈合[24]；低位直肠癌吻合口，位于盆腔底部，周围为骶前间隙，缺少局部支持组织，盆腔的积液、积血易于积聚于此，阻碍吻合口的愈合。

(三)围手术期相关因素

1．肠道准备 直肠癌病人有不同程度的肠梗阻，肠道准备是很难充分完善，肠腔内积存的粪便更易污染术区。术前良好的肠道准备可减少术中肠道内外的污染，恢复肠道的肌张力，减轻肠道水肿，有利于吻合口的愈合[25]。Yeh等[24]的研究显示，由于肿瘤所致急性肠梗阻无法进行肠道准备而行急诊手术治疗的病人，术后发生吻合口瘘的概率是肠道准备完善者的2.5倍。尽管近年来快速康复外科理念认为不需要行肠道准备，但该理念尚未被广泛采用。因此，术前良好的肠道准备仍有其必要性。病人术前应充分做好肠道准备，清除肠腔内积粪，降低肠道内细菌数量；对于肠道存在梗阻者应禁食并口服缓泻剂，但不主张术前灌肠，因其有促使癌细胞肠腔扩散的可能，且未减少吻合口瘘的发生，亦未降低感染并发症和死亡率[26]。

2．新辅助化疗 近年来，新辅助化疗配合TME手术的综合治疗已使直肠癌病人术后局部复发率明显降低，效果已获得肯定[27]。Helbling等[28]研究认为，新辅助化疗的病人吻合口瘘发生率增高。而Akiyoshi等[29]的研究表明，新辅助化疗并未增加术后吻合口瘘的发生。新辅助化疗是否会导致吻合口瘘发生率的增加，目前仍有争论。

3．TME手术 TME能明显减少肿瘤局部复发率，提高使低位直肠癌保肛率，显著改善生命及生活质量，但TME后其吻合口瘘发生率为5%～15%[30]，目前认为这与直肠解剖特点有关。同时由于TME要求手术过程中更良好地暴露及精细地解剖，势必增加手术时间，对病人的术后康复造成影响。Buchs等[31]报道，手术时间超过4 h，术后吻合口瘘明显增高，认为手术时间是术后吻合口瘘发生的危险因素。因此，提高手术技巧，缩短手术时间是解决术后发生吻合口瘘问题的一大关键。

4．吻合器的使用 近年来，随着吻合器的成功运用，以及双钉合技术的出现，使在盆腔狭小空间内进行肠吻合变得容易和可靠，吻合口瘘的发生率有所降低[32]。但是吻合器型号选择失当及击发时勿停顿或摆动会导致肠壁薄或撕裂；吻合器吻合时对合过松及导致钉合不全；对合过紧压榨肠壁，引起肠壁组织糜烂，这些皆是引起术后早期发生吻合口瘘的原因。因此，在施行低位直肠癌吻合手术时尽量在直视下进行，严格遵守操作程序，最大限度避免吻合口瘘的发生。

5．积液引流 术中创面和吻合口严密止血，并在盆腔的最低位置放置引流管，确保引流管的通畅，可有效减少盆腔积液，有利于吻合口的愈合，减少吻合口瘘的发生[33]。低位直肠癌术后吻合口瘘的发生一般为迟发性，密切观察术后引流液的情况，有利于早期发现吻合口瘘和及时处理。因此建议引流管一般留置待病人正常排便后再拔除，这样有利于对迟发性吻合口瘘的观察和处理。

6．预防性回肠或结肠造瘘 预防性回肠或结肠造瘘术能否有效避免吻合口瘘的发生，目前国内外尚无定论[34]。且预防性造瘘术需要再次行造瘘还纳术，不仅仍然存在吻合口瘘的风险，而且还会增加肠梗阻等并发症的发生，故笔者对使用预防性造瘘持谨慎态度。但是对于手术中吻合不满意、高龄、低蛋白血症、贫血、糖尿病、低位吻合的病人可考虑行预防性回肠或结肠造瘘术。

四、直肠癌术后吻合口瘘的治疗

吻合口瘘目前尚无规范化治疗方法，治疗应根据临床表现是否典型分别予以处理，包括保守治疗和手术治疗。保守治疗包括禁食、通畅引流、抗感染、营养支持、维持水电解质和酸碱平衡治疗等；充分、有效的引流是保守治疗的支柱。若病人出现腹膜刺激征象提示局限性或弥漫性腹膜炎，或出现全身中毒症状严重或原引流管已拔出、无法重置者则需经腹行腹腔冲洗引流和肠造口手术，常用肠造口的手术方式主要有末端回肠造口、横结肠造口、乙状结肠造口。待3～6个月后视病情行肠造口回纳肠道重建术。

五、小结

低位直肠癌术后吻合口瘘是一种常见并发症，也是严重并发症之一，是影响病人预后及生存率的重要因素，外科医师应重视该并发症的防治。如何降低直肠癌术后吻合口瘘的发生率，是每一位普外科医师需要思考的问题，笔者结合本中心的工作经验，提出以下建议供参考：①充分完善术前检查；②积极术前准备；③适当游离吻合口两侧肠管，两端肠管无张吻合，同时注意吻合口周围的血供保护；④准确高效的术中操作，熟练掌握吻合器使用技巧；⑤术中正确安置引流管，术后保持引流管通畅；⑥必要时可行预防保护性肠造口。如果术后出现吻合口漏的征象，首先应积极检查明确诊断，大部分病人可经过保守治疗恢复，包括禁饮食、肠外营养、引流管冲洗等方法，少数病人需要再次手术治疗才能恢复。

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The progress of prevention and treatment of anastomotic leakage after low anterior resection for rectal cancer

Wang Gang*,Cheng Xiaofei, Liu Fanlong.*Department of Colorectal Surgery, Haiyan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Haiyan 314300,China

Liu Fanlong, Email: fanlong_liu@163.com

Cancer is one of common malignant tumors in our country, and the low rectal cancer accounts for about 2/3. Recently, sphincter preserving surgery had become the preferred surgical procedure. However, the incidence of anastomotic leakage keeping in higher is still one of the most serious and common complications. Prevention of the anastomotic leakage of anal preserving surgery for rectal cancer is very important. Improving the general conditions of the patients, improving surgical techniques, making sure anastomosis without tension, and protecting the anastomotic blood supply can effectively reduce the incidence of anastomotic leakage and improve clinical outcomes in patients with low rectal cancer. For patients with anastomotic leakage, plenty of nutritional support and reliable drainage are the key to success of conservative treatment. This paper introduces the latest progress in the definition, clinical manifestations, diagnosis, treatment and prevention for anastomotic leakage.

Low rectal cancer; Anastomotic leakage; Prevention; Treatment

314300 浙江海盐，海盐县中医院肛肠外科(王纲)；浙江大学附属第一医院肛肠外科 浙江省结直肠诊治中心(程小飞、刘凡隆)

刘凡隆，Email:fanlong_liu@163.com

R657.1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.020

2015-04-03)