王暴魁临证验案3则

白东海 谢 璇 付玉娜

（1.北京市房山区中医医院肾内科，北京102400；2.北京中医药大学东方医院，北京100078；3.石家庄市中医院，河北石家庄050000）

指导：王暴魁

北京中医药大学附属东方医院肾内科王暴魁主任医师，学验俱丰，早年曾师从张琪、李辅仁等国医大师，除擅长治疗肾脏疾病外，对内科疑难杂症也有较好的临床疗效。笔者师从王暴魁老师，受益颇多，现整理介绍其验案3则如下。

1 皮肤瘙痒案

张某，女，70岁。2009年11月9日初诊。

患者约于半年前无明显诱因出现皮肤瘙痒，曾在皮肤科就诊，诊断为皮肤瘙痒症。现全身皮肤瘙痒，伴燥热，可见因搔抓引起的出血点，无皮疹及癣状物。瘙痒夜间加重，影响睡眠。大便质干，2日一行，小便可，纳可。舌淡苔薄白，脉细弦。处方：生地60g，当归 20g，防风 10g，枳实 60g，何首乌 30g，白蒺藜20g。3剂。水煎服。

2009年11月13日二诊：服药后皮肤瘙痒减轻，现已不严重影响睡眠，仍有身体燥热，大便已不发干，每日1次。无其他不适。舌脉同前。上方加地骨皮10g。续服7剂，巩固疗效。

按：《诸病源候论》[1]指出：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”此患者皮肤瘙痒为有风之象；身体燥热为血热之象；舌淡脉细便干为血虚之象，故病机为血虚风侵、燥热内生，当养血祛风、凉血清热。方中选用生地凉血养血，当归、何首乌养血润燥，防风、白蒺藜祛风止痒，枳实祛风止痒通便。患者服药后症状改善，方药中的，考虑身体燥热，二诊时加地骨皮以清燥热。

此案特点有二，一是药量大，其中生地和枳实均用到60g，这也是王师临床用药的特点。王师常告诫我们某些药物在不同剂量时有着不同的作用，如白芍少量可养血敛肝，大量则可滑肠通便。在临床上认准病机后，对证之药可以大量使用，如鱼腥草治疗淋证可以用到60g、百合治疗百合病可以用到90g、地黄治疗情志病可以用到200g。当然对于一些有毒性的药物还当慎重使用，如木防己、关木通、朱砂、雄黄等药在临床使用时则需谨慎。

特点之二是用枳实治疗瘙痒之症。这是王师在读书学习及临床实践中得到的宝贵经验。王师指出枳实治疗瘙痒之症早在《神农本草经》便有记述，原文记载其：“主大风在皮肤中”[2]797，王师在临床实践中也发现枳实确有此效。王师指出《神农本草经》作为中医经典之作，当认真习读。此书虽文字古奥，但对药物的记载却有他书不及之处，如其记载地黄可以治疗痹证（原文：“作汤除寒热积聚，除痹”）、桑叶治疗汗出（原文：“除寒热、出汗”）、海藻治疗水肿（原文：“下十二种水肿”）。这些虽不为后世医家常用，但临床用之确有良效。

2 头痛案

田某，女，51岁。2009年10月29日初诊。

患者于20余年前无明显诱因出现阵发性头痛，未予重视，逐年加重，现头痛发作时剧烈难忍，每周均有发作；平素眠差，难以入睡；饮食喜热恶寒，食凉物后常出现胃脘疼痛。舌质红略暗、苔白偏厚，脉寸部有力关尺沉细。处方：

龙胆草 3g，车前子 10g（包煎），栀子 6g，黄芩6g，白术 12g，通草 3g，钩藤 10g，夜交藤 20g，柴胡6g，砂仁 6g（后下），干姜 3g，姜黄 3g，生麦芽 10g，醋延胡索10g，甘草3g。7剂。常法煎服。

2009年11月19日二诊：服上方后头痛缓解，服药期间未出现头痛，饮食不慎时偶有胃脘轻度疼痛，可自行缓解，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适。舌尖红、苔薄白质干，脉细弦。上方干姜、姜黄加量为4g，加白芍6g、淡竹叶3g。7剂。水煎服，每日1剂。

按：此患者头痛病史20余年，辨为内伤头痛。再察其症：头痛、眠差、舌红、脉寸部有力，均为肝胆火热之象。析其病机：女子多郁，肝失疏泄，郁而化火，上扰清空，而为头痛。故选用清肝胆火热之名方龙胆泻肝汤加减。方中柴胡疏肝，龙胆草、黄芩苦寒清火，钩藤平抑肝火，车前子、栀子、通草使火热从小便而出，醋延胡索止痛，夜交藤安神。患者平素恶食凉物，脾胃虚寒之象明显，故选用干姜、姜黄、砂仁、白术、生麦芽等药温补脾胃，同时制约龙胆泻肝汤之苦寒之性。患者服后头痛减轻，同时脾胃虚寒的症状也有改善，药已中的，治法不变，初诊方干姜、姜黄加量以增强温补脾胃之效，并加白芍敛肝、淡竹叶轻清头窍之热。后见患者，诉二诊方服后头痛未再发作。

此案的特点有二，一是用龙胆泻肝汤治疗头痛。秦伯未[3]在《谦斋医学讲稿》中指出肝火头痛宜用龙胆泻肝汤，此亦为现代医家习用。

特点之二：方药寒热错杂，在用苦寒之药清泻肝火的同时用辛温之药治疗脾胃虚寒。王师通过临床实践发现临床上除单纯寒证热证外，寒热错杂证也占有相当大的比例，在治则上也当寒热并用，见是证用是药，圆机活法，不必拘泥。

3 失眠案

佟某，男，40岁。2009年11月20日初诊。

患者2年前因工作繁忙出现入睡困难，曾多方求诊，未见明显好转。现除眠差外尚有眼周皮肤色泽发暗，情绪易急躁，二便可，舌淡、苔薄白，脉细弦滑。处方：

党参 20g，白术 15g，茯苓 30g，煅龙牡（各）50g，珍珠母 50g，生地 60g，酸枣仁 60g，夜交藤 60g。7剂。水煎服。

2009年11月29日二诊：服上方后眠差改善，现入睡较前容易，仍情绪易急躁，大便正常，舌尖红、苔薄白，脉沉细弦。上方加黄连20g、五味子10g。7剂。

2009年12月4日三诊：眠差继续改善，情绪急躁较前改善。舌尖红、苔薄白，脉细弦。将二诊方改生地100g。续服7剂，以巩固疗效。

按：失眠之症总属阳盛阴衰，阴阳失交。此患者平素工作繁忙，劳逸失度，耗气伤阴，气阴两伤则虚热内生，虚热扰神，故阳不入阴，难以入睡。治疗上当补气益阴。故方用党参、白术、茯苓补气，生地凉心益阴，煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母重镇安神，酸枣仁、夜交藤等药安神。方药与病机相合，故患者服后眠差改善，后患者舌红，考虑心经热象已现，故二诊方加用黄连清心热，此用法取之于朱砂安神丸。三诊时患者症状继续改善，生地改为100g，加强凉心益阴之效。

此处用生地除益阴之用外，尚取生地安眠之效。地黄治疗失眠及情志病，古已有之，张仲景用防己地黄汤治疗“病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”，治疗失眠的名方朱砂安神丸也以地黄为主药。王师在临床上也发现地黄对阴虚导致的失眠及情志改变确有良效。王老师曾言其用防己地黄汤治疗一例情志失常症，生地黄用到200g，效果很好。

选用党参治疗失眠之症也不为多数医家常用，他们认为失眠总有虚热病机，不可妄补，以防愈补愈热。但王师通过临床实践发现党参也有安眠的作用，这在《神农本草经》亦有记述，其载党参可：“补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气”[2]773。当然党参也并不是适合所有的失眠之症，临床上当抓住气虚之病机：脉象当细，苔象不黄。

[1] 丁光迪.诸病源候论校注.北京：人民卫生出版社，2013：718

[2] 林慧光.陈修园医学全书·神农本草经读.北京：中国中医药出版社，1999：797

[3] 秦伯未.谦斋医学讲稿.上海：上海科学技术出版社，2009：159