汪荫华从肝论治脾胃病验案赏析

缪春润 唐爱琴

（东台市中医院，江苏东台224200）指导：汪荫华

脾胃病为临床常见病、多发病，中医药治疗有着独特的临床疗效，汪荫华主任中医师为江苏省名中医，学验俱丰，临证40余年，常从肝治疗脾胃疾病取得佳效。笔者随其临证抄方3年，收获颇多，将其从肝论治脾胃病验案整理如下，以飨读者。

1 慢性浅表性胃炎

黄某，女，40岁，教师。2012年11月10日初诊。

3年来反复胃脘胀满疼痛，疼痛隐隐，按之痛剧，日轻夜重，进食油腻后加重，嗳气则舒，性情急躁易怒，纳呆，肢体倦怠，大便日行3～4次，偏溏，舌质淡、苔白腻，脉细弦。胃镜示：慢性浅表性胃炎。辨证属：肝郁脾虚、湿浊中阻、胃络瘀阻。治法：疏肝健脾、理气化湿、和胃通络。处方：

醋柴胡 6g，炒白芍 12g，炒枳壳 10g，香附 10g，苏梗 10g，炒白术 10g，法半夏 9g，陈皮 9g，厚朴花9g，延胡索 10g，丹参 15g，茯苓 12g，浙贝母 10g，杏仁10g，紫菀5g。5剂。常法煎服。

2012年11月15日二诊：服药后症状减轻，唯纳谷仍少，大便日行1次，仍溏，上方加炒麦芽30g、焦山楂15g。再进7剂，症状消失。

按：《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……民病胃脘当心而痛”，此论开胃病从肝论治之先河，刘渡舟教授曾说：“肝胃之气，本又相通”，故肝病则胃不和，胃病则肝不和。本案患者胃脘胀满疼痛，为肝郁脾虚，兼夹湿浊瘀血所致，正如唐宗海云：“肝属木，能疏泄水谷。脾土得木之疏泄，则饮食化。……设肝不能疏泄水谷，渗泻中满之症，在所不免。”其治疗，汪师崇《内经》“辛以散之，酸以泻之，甘以缓之”之大法，用四逆散疏肝解郁，但恐药力不足，加香附、苏梗、延胡索疏肝理气止痛，炒白术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴花健脾行气化湿。患者胃脘疼痛3年，病程长，考虑久病入络，胃络不通则痛，故加丹参活血通络。方中加入杏仁、紫菀是取其开宣肺气以化湿浊，杏仁还有止痛作用，昔名医章次公先生云“杏仁中氢氰酸可以镇痛，杏仁之油可以迟缓痉挛”[1]，用杏仁镇痛减轻患者症状。二诊患者纳食仍少，加麦芽疏肝消食，焦山楂酸甘入肝，酸收消食止泻。该案疏肝健脾、疏肝化湿、疏肝通络诸法并用，药到病除。

2 反流性食管炎

陈某，男，34岁，工人。2013年10月10日初诊。

胸骨后疼痛、烧心、反酸半年余，查心电图、腹部B超无异常，胃镜示反流性食管炎（B级），口服雷贝拉唑钠肠溶胶囊症状缓解，近来因工作紧张又出现上述症状，再口服雷贝拉唑钠肠溶胶囊及莫沙必利胶囊无效，遂来就诊。刻下：烧心，反酸，胸骨后疼痛，进食后疼痛加重，胃脘痞胀，嘈杂，恶心欲吐，口干口苦，舌质暗红、边有齿印、苔黄腻，脉弦滑。辨证：肝胃郁热证。治法：制肝和胃，化湿清热。处方：

黄连 3g，吴茱萸 2g，半夏 9g，陈皮 9g，白术 10g，茯苓 12g，香附 10g，青皮 10g，炒薏苡仁 10g，砂仁5g，白豆蔻（后下）3g，旋覆花（包煎）10g，浙贝母10g，乌贼骨10g。7剂。常法煎服。

2013年10月17日二诊：患者诉服药后症状缓解，仍感嘈杂，口干不欲饮，大便溏而不爽，日行一次，舌质红、体胖、苔薄黄腻，脉细弦。上方去白豆蔻，加桂枝 6g、泽泻10g、苍术 10g，吴茱萸改为 1g。再进7剂。

2013年10月24日三诊：服药后诸症减，自觉内热，大便自调，日行1次，舌质暗红、边有齿印、苔薄黄，脉细弦。辨证：肝脾违和，余邪未尽。治法：制肝和胃健脾。处方：黄连3g，吴茱萸0.5g，法半夏9g，陈皮 8g，炒白芍 10g，防风 10g，党参 15g，茯苓 12g，旋覆花（包煎）10g，金钱草 15g，炒白术 10g，炒枳壳10g，炒谷芽15g，炒麦芽15g。服药7剂。2月后随访，诸症消失。

按：汪师认为反流性食管炎的基本病机是肝胃不和，胃气上逆，清·叶天士曰：“肝为起病之源，胃为传变之所”，“醒胃必先制肝，培土必先制木”，故制肝和胃降逆为反流性食管炎的治疗大法，患者肝胃郁热，郁而化火，故以左金丸制肝，香附、青皮疏肝理气，半夏消痞散结止呕，陈皮、砂仁、豆蔻行气燥湿，茯苓、薏苡仁健脾化湿，旋覆花降逆，浙贝母、乌贼骨制酸止痛。患者先后三诊，汪师恒以左金丸制肝，左金丸出自朱丹溪的《丹溪心法》，原为治疗肝郁化火而左胁疼痛者，肝位于左，故原方药物比例为六比一，汪师认为左金丸之黄连、吴茱萸的药量比例可视病性的寒热虚实而定，根据患者病情变化及时调整用药，处方用药丝丝入扣，法度严谨，故取得较好的临床疗效。

3 胆汁反流性胃炎

于某，女，41岁。2012年7月9日初诊。

上腹部疼痛3月。3月来反复上腹痛，口苦，反酸，急躁易怒，舌质暗红、体胖边有齿痕、苔腻，脉沉细弦滑。胃镜示：胆汁反流性胃炎。辨证：肝郁脾虚，湿热中阻，胃失和降。拟法：疏肝健脾，清化和中。处方：

柴胡5g，炒白芍10g，炒白术10g，炒枳壳10g，白蔻仁 3g（后），制半夏 9g，陈皮 8g，淡吴萸1g，川黄连 3g，金钱草 15g，代赭石 15g（先），旋覆花10g（包），川朴花 8g，炙紫菀 5g。7剂。常法煎服。

2012年7月16日再诊：症状减轻，守方继进，再进7剂症状消失。

按：中医无“胆汁反流性胃炎”病名，根据其临床表现，多属于中医“胃痛”、“反酸”、“嗳气”等范畴，汪师认为该病多是肝失疏泄、胆汁上逆犯胃所致，病在肝胆脾胃，治疗常以疏肝之四逆散、制肝之左金丸、降逆和胃之旋覆代赭汤三方加减合用。方中柴胡疏肝，白芍敛肝，黄连、吴茱萸辛开苦降制肝，金钱草清肝胆湿热，旋覆花、代赭石重镇降逆，枳壳、陈皮、厚朴花行气和胃，白术、白豆蔻燥湿行气，紫菀肃降肺气以协助胃气和降，故药到病除。

4 肠易激综合征

张某，女，45岁。2013年10月16日初诊。

腹泻2年余，在外院查腹部B超、全腹部CT、肠镜均无异常，曾口服匹维溴铵片、马来酸曲美布汀片、复合乳酸菌胶囊等药，症状缓解不明显，遂来就诊，刻下：腹痛肠鸣，痛则腹泻，泻后痛减，伴神疲乏力，手足冷，面色萎黄，纳谷不香，舌质红、边有齿印、苔薄黄腻，脉左弦右缓。辨证：肝旺脾虚。治法：抑肝扶脾，祛湿止泻。处方：

炒白术 15g，白芍 10g，陈皮 10g，防风 6g，炒薏苡仁 15g，砂仁（后下）5g，干姜 6g，桂枝 6g，党参10g，黄连3g，木香10g。7剂。常法煎服。

2013年10月23日复诊：腹痛明显缓解，大便日行1～2次，色黄质软，乏力好转，纳可，舌质红、苔薄白，脉弦，上方去黄连、木香，加煨葛根10g。7剂。

2013年10月31日三诊：无腹痛腹泻，大便日行1次，纳可，舌质红、苔薄白，脉细弦，以痛泻要方善后：炒白术10g，炒白芍10g，陈皮10g，防风6g。 7剂。2月后随访，症状消失。

按：肠易激综合征属于中医“泄泻”范畴，肝气横逆犯脾是本病的病机关键，肝脾关系密切，张锡纯《医学衷中参西录》云：“盖肝之系下连气海，兼有相火寄生其中。……为其寄生相火也，可借火生土，脾胃之饮食更赖之熟腐。肝脾者，相助为理之脏也。”脾土得肝之疏泄，则运化旺盛，如肝木过盛克伤脾土则脾土不能运化水谷精微，水谷精微不化则泄泻，秦伯未在《谦斋医学讲稿》中云：“肝疏泄太过，其性横逆。”故治疗上应补脾抑肝，用痛泻要方加减。方中白术补脾燥湿以治疗脾虚，白芍柔肝缓急止痛，陈皮醒脾和胃燥湿，防风舒脾气，散肝郁，砂仁燥湿行气，薏苡仁健脾渗湿，黄连、木香清热燥湿、理气止泻，党参补脾气，桂枝、干姜温中。众药合用，疗效甚佳。

5 慢性便秘

陈某，女，60岁。2013年9月26日初诊。

大便干结难解1年余，加重10天。1年来大便反复干结难解，10天来未行大便，伴腹胀，口干，渴欲饮水，肢体颤动，纳可，舌红、有裂纹、苔薄腻，脉沉细。辅助检查：腹部B超、腹部平片未见明显异常。辨证：肝阴亏虚，肠失濡养。治法：滋养肝肾，润肠通便。处方：

生地 10g，熟地 10g，制首乌 10g，麦冬 10g，玄参10g，石斛10g，全当归10g，桃仁10g，郁李仁10g，炒枣仁 10g，焦山楂 10g，神曲 10g，陈皮 10g，枳壳 10g，芒硝（冲）6g，制大黄（后下）6g。3 剂。常法煎服。

2013年9月29日二诊：服药后大便畅通，一日一行，色黑，呈细条状，舌质红、苔白、有裂纹，脉细弦。处方：上方去芒硝、制大黄、焦山楂、陈皮、炒枣仁，加莱菔子10g。再进7剂，患者大便如常。

按：患者便秘，属于肝阴不足，阴液亏虚，肠道失于濡润，故大便干结难解，大便不行，腑气不通则腹胀，阴液不足，津液不能上承故口干、口渴，阴虚不能制约肝风，肝风内动则肢体颤动。治宜滋阴养肝，行气润肠。方中生地、熟地、制首乌养肝阴，炒枣仁养肝血，麦冬、玄参、石斛养阴润肠，桃仁、当归活血润肠通便，陈皮、枳壳行气，芒硝、大黄通腑泻下。一诊标本兼治，用药3剂，大便畅通。二诊考虑患者大便畅通，防止通便行气药物伤及肝阴，治本为主，去行气、活血、通腑药物，以养肝阴之药加莱菔子行气通便巩固治疗。

[1] 朱良春.章次公医术经验集.长沙:湖南科学技术出版社，2002：493