溶栓治疗瓣膜置换术后心内血栓的疗效观察

任　飞, 韩　涛, 姚祖武, 陈　雷, 黄　烽

溶栓治疗瓣膜置换术后心内血栓的疗效观察

任飞, 韩涛, 姚祖武, 陈雷, 黄烽

关键词:血栓溶解疗法； 心脏瓣膜,人工； 血栓形成/并发症； 治疗结果

作者单位: 福建省立医院 心外一科，福州350001

人工瓣膜置换术后心内血栓包括人工瓣膜血栓和左心房血栓，是心脏瓣膜置换术后最严重的并发症之一，其中人工瓣膜血栓每年的发生率为0.2%～6%[1]。目前对瓣膜置换术后心内血栓的治疗主要为溶栓疗法及手术治疗。手术风险较大、费用高；溶栓治疗费用低、风险小，但在诸多方面存在着争议。现回顾性分析2010年9月-2014年6月在笔者医院住院的29例人工瓣膜置换术后心内血栓患者予以尿激酶溶栓治疗的临床资料，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料29例中，左心房血栓22例，男性12例，女性10例，年龄(47.2±5.3)岁(32~58岁)；二尖瓣置换术后18例，二尖瓣、主动脉瓣联合置换术后4例，其中10例出现程度不一的活动受限，不能平卧或出现气促等症状。人工瓣膜血栓7例，男性5例，女性2例，年龄(51.2±7.5)岁(36~67岁)，其中二尖瓣置换术后6例，主动脉瓣置换术后1例。7例均出现气促、呼吸困难等心功能不全表现，其中1例二尖瓣置换术后瓣膜血栓患者出现呼吸心跳骤停。心内血栓最早出现于术后第4天，最迟于术后8年。左心房血栓大小约(1.60 cm×2.80 cm)～(2.60 cm×6.70 cm)，平均(2.10 cm×4.48 cm)；人工瓣膜血栓(0.33 cm×0.35 cm)～(1.23 cm×1.50 cm)，平均(0.47 cm×0.78 cm)。

1.2方法所有患者完善溶栓前常规检查，排除溶栓禁忌症，治疗前均签署知情同意书。予以尿激酶溶栓治疗，并予以华法林及肝素抗凝治疗。首剂以25万单位尿激酶加入20 mL生理盐水，静脉滴注20 min。后将100万单位尿激酶加入50 mL生理盐水，以10万单位/h持续泵入，每天1次，最多连续7 d。溶栓期间患者卧床休息，密切观察病情变化，如严密观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑、血肿，大小便的颜色和量的变化及神志、血压、心功能情况等。溶栓过程中,每天查血常规、尿常规、粪便常规、血凝全套,了解血小板、纤维蛋白原情况,及时调整华法林及低分子肝素药量，维持国际标准化比值(INR)2~2.5，纤维蛋白原>2.0 g/L。每日复查心脏彩超，了解血栓大小及变化情况。

复查心脏彩超，如提示血栓消失或瓣膜开闭良好，说明溶栓成功。如果溶栓治疗7 d，复查心脏彩超提示血栓未见明显减小或人工心脏瓣膜开闭无明显改善，则停止溶栓，改行体外循环下再次换瓣手术或取栓术。

1.3结果22例左心房血栓患者中，17例(约77.3%)血栓完全消失，3例(约13.6%)血栓明显缩小，出院后继续服用抗凝药治疗，3月复查时血栓完全消失；2例(约9.1%)血栓未见明显变化，最终选择体外循环下左心房取栓术，术后1例因多器官功能衰竭死亡；1例在溶栓过程中出现脑出血，立即停止溶栓，予以对症治疗，1月后复查头颅CT血肿完全消失。

7例人工瓣膜血栓患者经溶栓治疗后瓣膜血栓均消失，其中1例出现血尿，停止溶栓后，血尿自行消失。时间最短的患者治疗2 d后复查心脏彩超，人工瓣膜血栓消失，最慢的治疗5 d后人工瓣膜血栓完全消失。

2讨论

人工瓣膜置换术后引起心内血栓形成的因素是多种的，其中最重要的是术后抗凝不足或抗凝不规律所致。因此，控制严格的血凝指标对改善患者的长期预后有着重要的作用。据国内报道，长期抗凝治疗中，维持INR 2.0~2.5更为安全，而单纯主动脉瓣置换者以1.76～2.20为宜[2]。笔者医院要求INR维持在1.8～2.5，凝血酶原时间保持在18～24 s就可满足术后机械瓣膜的抗凝。而对于伴有房颤、左心房大、左心房血栓、二尖瓣狭窄为主、栓塞史、术后心内感染及低心排血量综合征等患者，术后血栓形成机率大大提高。本组中，人工瓣膜置换术后左心房血栓22例，其中左心房内径>5.0 cm患者达20例，最大内径10.8 cm，因此人工瓣膜置换术后左心房增大患者出现左心房血栓机率明显提高。Bayliss等认为，高风险患者瓣膜置换术后，华法林抗凝应维持INR 2.5~3.5[3]。笔者建议这部分患者华法林抗凝治疗中，维持较高的INR(2.0～3.0)可能更为安全。再者，应用华法林期间应保持稳定的INR，以保证抗凝强度的最小变异，定期检测血凝功能，根据血凝结构调整华法林用量。

本组5例在术后1周内发生心内血栓(其中人工瓣膜血栓1例，左心房血栓4例)，与华法林起效慢或患者对华法林敏感性低有关，从而在华法林抗凝效果还未稳定时形成血栓。因此,瓣膜置换患者术后抗凝治疗不应该拘泥于从术后第2天开始。患者术后进入ICU后，应严密监测引流量。如果引流量明显减少，排除引流管不通等因素后，应该及时采取抗凝治疗，甚至主张术后立即静脉给予肝素抗凝直至华法林达到治疗剂量[4]。

目前，对人工瓣膜置换术后心内血栓的治疗主要为溶栓疗法及手术治疗。传统治疗是再手术，被认为是目前最可靠的治疗方法，但死亡率高，费用大。溶栓治疗的效果存在较多的争议，其作用尚未得到公认，但越来越多患者选择此治疗。Ozkan等用溶栓疗法治疗人工瓣膜血栓36例，其中35例为左心房血栓，溶栓后仅2例出现栓塞(5.7%)[5]。本组仅2例出现出血等并发症。国内报道认为，溶栓疗法可以使绝大多数患者获得满意的持久性疗效，特别是对抗凝不当而并发瓣膜血栓的患者，其成功率可达80%~90%，无需外科手术[6]。因此，对于溶栓治疗人工瓣膜术后心内血栓可使患者避免再次受伤，不仅降低了手术风险，也减轻了患者的经济负担。

溶栓治疗最严重的并发症是栓塞和出血，尤其是脑栓塞和脑出血。溶栓治疗引起脑栓塞的发病率为2.9%～10%，脑出血的发生率为0～3%[7]。主要是由于目前溶栓方法仅限于全身系统性用药，未能达到靶向溶栓水平，尤其是高龄患者或合并高血压、糖尿病等基础疾病，脑血管往往出现硬化，在溶栓过程中很容易出现脑出血。再者，左心房血栓一般血栓面积较大，且附着在房壁随左心房活动，在溶栓过程中易出现部分血栓脱落，导致动脉栓塞。因此，在溶栓过程中除了观察患者生命体征及血栓情况外，也要密切监测血凝情况，尤其对纤维蛋白原及INR的控制(纤维蛋白原≥2.0，INR≤2.5)；其次，在溶栓过程中一定要卧床休息，避免在活动中出现血栓脱落；高血压患者严格控制血压低于140/90 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。如果在溶栓过程中出现并发症，立即暂停溶栓治疗；如为脑血管意外，需行头颅CT扫描，鉴别是脑栓塞还是脑出血。

心内血栓的形成时间及面积大小都决定着溶栓的效果及并发症的发生率。如果血栓形成时间短，血栓面积小，溶栓成功率较高，并发症发生率低。血栓面积大，病程长，血栓往往出现积化，溶栓治疗成功率低，而且发生栓塞的可能性较大，建议直接考虑手术治疗。本组中2例心内血栓溶栓失败患者病史超过1年多，血栓较大，最终选择再次手术。

溶栓治疗人工瓣膜置换术后心内血栓的疗效还存在着争议，但它的优点也是显而易见的，其成功率较高，安全性大，并发症少，费用低，值得推广和进一步研究。

参考文献：

[1]Kollerpt，Aromkv. Thrombolytic therapy of left-side prosthetic valve thrombosis[J].Chest,1995,108(6):1683-1689．

[2]孙晓刚,胡盛寿,祁国奇, 等.805例国人St.Jude机械瓣置换术后低标准口服抗凝药物治疗的临床研究[J]. 中国循环杂志, 2002,11(8):425-427.

[3]Bayliss A,Faber P,Dunning J,etal. What is the optimal level of anticoagulation in adult patients receiving warfarin following implantation of a mechanical prosthetic mitral valve[J]?InteractCardiovascThoracSurg,2007,6(3):390.

[4]张国报,乔刚,程兆云,等.二尖瓣(机械瓣)置换病人康宁期间栓塞相关并发症的原因分析[J].陕西医学杂志, 2008,37(8):971-973.

[5]Ozkan M, Kaymaz C, Kirma C,etal. Intravenous thrombolytic treatment of mechanical prosthetic valve thrombosis: a study using serial transesophageal echocardiography[J].AmCollCardiol,2000,35(2):1881-1889.

[6]陈琼.综合抗凝溶栓治疗对左心房、机械瓣血栓的疗效[J]. 心血管康复医学杂志, 2008,17(1)：67-69.

[7]Caceres-Loriga F M,Perez-Lopez H,Santos-Gracia J,etal. Prosthetic heart valve thrombosis: pathogenesis,diagnosis and management[J].IntJCardiol,2006,110(1):1-6.

(编辑:张慧茹)

通讯作者:韩涛. Email：aney0329@163.com

作者简介:任飞(1984-),男,住院医师,医学硕士

收稿日期:2014-11-20

中图分类号:R318.11； R453.9； R543

文献标志码:B

文章编号:1672-4194(2015)01-0054-02