腹腔镜技术在老年胃十二指肠溃疡穿孔患者中的应用

张贤坤，刘宏斌，韩晓鹏，苏 琳，李洪涛，朱万坤

(兰州军区兰州总医院，甘肃 兰州，730050)

胃十二指肠溃疡穿孔是普通外科常见的急腹症，其发病急、病情重、变化快，如延误诊治，严重时会危及患者生命。而老年人因体质差、反应差、器官功能衰退，且多合并心肺等基础疾病，一旦出现穿孔，容易发生严重并发症［1］。随着腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术逐步应用于临床，并显示出了创伤小、康复快、并发症少等优点［2］。本研究观察分析了2010 年3 月至2013 年10月我科为94 例老年患者行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2010 年3 月至2013 年10 月兰州军区兰州总医院普通外科收治的94 例行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的老年患者，其中男59 例，女35 例，61 ～82 岁，平均(69.4±9.8)岁。胃穿孔62 例，十二指肠球部穿孔32例。发病至手术时间2 ～30 h，平均(7.8±5.6)h。合并糖尿病51 例、高血压54 例、慢性阻塞性肺病42 例、低蛋白血症24 例、贫血18 例，部分患者存在两种或多种合并疾病;患者均知情、同意手术，术前均确诊为穿孔，胃穿孔者已行术中冰冻病理检查并排除胃癌，均排除心肺等器官严重功能障碍。

1.2 手术方法均气管插管全身麻醉，术前常规放置胃管，术中留置尿管。腔镜组患者取“人”字体位，术者立于患者右侧，扶镜手立于患者两腿之间，监视器位于患者头部。脐下穿刺10 mm Trocar，建立人工气腹，在腹腔镜监视下于右侧腋前线肋缘下穿刺5 mm Trocar 作为辅操作孔，右侧锁骨中线平脐处穿刺10 mm Trocar 作为主操作孔，必要时可于左侧锁骨中线肋缘下穿刺5 mm Trocar 作为辅助孔。腔镜直视下首先探查腹腔，于胃十二指肠处见穿孔即明确诊断。吸净腹腔内渗液，清理穿孔周边渗液、脓苔。对于胃溃疡穿孔者，取穿孔周围组织活检，以明确病变性质。用3-0 可吸收线纵行缝合穿孔部位，并用大网膜覆盖。反复用温生理盐水冲洗腹腔，直至冲洗液清亮，吸净冲洗液。由右侧辅助操作孔置入引流管，置于肝下;右侧主操作孔引流管置于盆底。术后继续禁饮食、持续胃肠减压、抑酸、抗感染及营养支持等治疗。

1.3 观察指标手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后肛门排气时间、术后住院时间、并发症发生率(切口感染、腹腔感染、肺部感染、粘连性肠梗阻)等。

2 结 果

手术均顺利完成。手术时间平均(72.2±8.4)min，术中出血量平均(30.4±7.4)ml，术后开始下床时间平均(20.6±4.8)h，肠道恢复通气时间(30.6±6.9)h，术后平均住院(6.4±1.9)d，术后镇痛药使用率20.2%。术后并发肺部感染4 例，腹腔脓肿1 例，泌尿系感染1 例，感染性休克1 例，并发症发生率为7.4%，经抗炎、支持对症等治疗后好转。术后1 个月查胃镜，提示患者溃疡均愈合良好，病理检查未见癌细胞，随访6 ～18 个月无复发。

3讨 论

消化道穿孔中以消化道溃疡穿孔最常见，近年60 岁以上老年人消化道穿孔的发病率呈上升趋势。而老年人因对疼痛敏感性低，就诊不及时，就诊时容易出现漏诊或误诊。由于老年人抵抗力差，胃内容物进入腹腔后容易造成腹腔严重感染，并易扩散出现感染性休克［3］。因此，一旦老年人出现胃十二指肠溃疡穿孔，常需急诊手术治疗。传统开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术虽具有较好的修补效果，但手术创伤大、术中出血多，且术后患者康复慢，并发症多，给患者生理、心理均带来一定影响［4］。因此，创伤小、康复快、并发症少的手术方式成为高龄胃十二指肠穿孔患者的最佳选择。随着微创技术的发展，腹腔镜胃肠穿孔修补术在临床上的应用逐渐增多，并取得了较好的治疗效果［5］。

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔的手术原则与开腹穿孔修补术一样，均为闭合穿孔、冲洗腹腔、腹腔引流。本组资料与文献报道一致，均体现了腹腔镜穿孔修补术的优势:(1)可明确诊断。腹腔镜手术可先行探查，以明确诊断，避免了盲目开腹出现的漏诊、误诊［6］。(2)并发症少，切口小，切口感染的并发症少［7］。腹腔镜视野清晰，可清楚地吸净膈下、肠袢间、盆腔的积液，大量温生理盐水充分冲洗腹腔，直至冲洗液清亮，可直视下放置腹腔引流管，以保证充分、彻底的腹腔引流，减少肠粘连、肠梗阻、腹腔脓肿等并发症的发生［6］。手术切口小，术后切口疼痛明显减轻，镇痛药物使用少。同时因术后切口疼痛轻，患者下床活动时间早，利于胃肠功能的恢复，减少了肠粘连、肠梗阻等并发症，亦减少了肺部感染等发生率。这些均利于缩短术后住院时间。

虽然腔镜手术具有上述优点，但操作过程中仍应注意:对于胃穿孔患者，必要时可行术中冰冻病理检查，以排除癌变;由于穿孔部位胃壁组织炎症水肿，应距穿孔边缘5 ～10 mm 处胃壁进行缝合，打结时力度适度，以免撕裂胃壁，同时避免缝合后壁。对于穿孔较大的患者，可于穿孔表面覆盖大网膜打结固定;术中注意气腹压力不宜过高，防止心血管系统不稳定，建议气腹压力以11 ～12 mmHg 为宜。同时对老年患者选择腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术应注意以下几点:排除存在严重心肺功能障碍;对穿孔直径＞1.5 cm，穿孔周围严重水肿难以缝合者，应选择开腹手术。

需重视围手术期的处理。老年患者体质差，术前腹腔感染多较严重，需加强抗生素治疗，以控制或预防感染。加强营养支持，维持水电解质平衡，加强心、肝、肺、肾等功能监测，防止并发症发生。贫血者纠正贫血，低蛋白血症者补充白蛋白。存在高血压、心脏病、糖尿病等合并症的患者，需加强监测，纠正血糖、血压。存在慢性阻塞性肺病的患者，应加强拍背咳痰，适当下床活动，防止肺部感染等。本组患者术后发生肺部感染4 例，主要原因为咳嗽咳痰差，下床活动差，且术前已存在慢阻肺、慢支等。发生腹腔脓肿1 例，出现在我科开展腹腔镜穿孔修补术初期，主要原因为腹腔感染重，术后腹腔引流不彻底，下床活动差，从而出现腹腔脓肿、腹腔感染。发生感染性休克1 例，主要因腹腔内感染重，患者体质极差，同时出现肺部感染，感染逐渐加重导致感染性休克。患者均经保守治疗后好转。

总之，腹腔镜技术应用于老年胃十二指肠溃疡穿孔患者是安全、可行的，且具有创伤小、康复快、并发症少等优点［8］，值得在临床上推广应用。

［1］ 赵建国，蔡兵，吴鸣宇，等.老年上消化道穿孔的临床特点和外科治疗［J］.中国现代医学杂志，2010，20(1):120-122.

［2］ 李茂强.103 例老年患者胃十二指肠溃疡穿孔治疗心得［J］.中国现代药物应用，2012，6(21):39-40.

［3］ 范敏，杨超.浅谈老年消化性溃疡的临床特点及病理改变［J］.中国老年学杂志，2009，29(4):486-488.

［4］ 宁良树，王新，尹传华，等.腹腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的对比研究［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(4):265-266.

［5］ 李小冬，胡昇庠，刘子君.老年消化性溃疡穿孔患者腹腔镜下胃穿孔修补术与开腹手术比较［J］.中国老年学杂志，2012，32(18):3997-3998.

［6］ 毛宏铭，王光远.腹腔镜与开腹手术治疗老年胃十二指肠穿孔的临床疗效对比［J］.中国老年学杂志，2013，33(13):3194-3195.

［7］ Sommer T，Elbroend H，Friis-Andersen H.Laparoscopic repair of perforated ulcer in Western Denmark-a retrospective study［J］.Scand J Surg，2010，99(3):119-121.

［8］ Bhogal RH，Athwal R，Durkin D，et al.Comparison between open and laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease［J］.World J Surg，2008，32(11):2371-2374.