夏桂成国医大师调治复发性流产经验探赜

谈 勇 胡荣魁

（南京中医药大学附属医院夏桂成名老中医工作室、江苏省中医院生殖调节研究所，江苏南京210029）

流产是妊娠期的常见病和多发病。复发性流产是指连续2次或2次以上发生自然流产者，经典的理论将连续发生3次或3次以上的自然流产定义为习惯性流产。近些年由于环境污染、现代疾病益发增加，妊娠以后的早期及晚期流产增加，而且胚胎停育、反复多次流产，使得人们健康地孕育受到了极大的影响。

中医妇科学历来将本病病因病机责之为冲任虚损，胎元不固。主要在于母体多有肾虚、气血虚弱、血瘀之因素，胎元则由父母先天禀赋决定，先天肾虚精弱，以致胎元不健，易于屡孕屡堕。夏桂成教授认为，该病主要原因有肾虚子宫封藏失固，故屡孕屡堕，也有心肾失济，阴阳失衡，心肝之火扰乱胞宫，胞宫不宁而致屡孕屡堕，还有因肾气虚累及脾气亦虚，脾肾亏虚，后天不能及时补养先天而致屡孕屡堕。其次，精神刺激、工作压力以及家庭境遇等均可能作为导致脏腑功能失调的病因，使得胎失所系，胎堕难留。中医药的保胎治疗具有悠久的历史，积累了丰富的经验。夏桂成教授更是独具心得，他在六十载的医疗实践和理论探讨中，秉承前贤之说，又不断创新，蕴含深刻的治疗哲理和独到的医学经验，将中医精髓融入现代流产疾病的诊治之中，充分展示了其精湛的医术。本文初步总结其临床经验，并列举典型病例，供同道参阅。

1 益肾疏肝清心，养血宁神，润泽胎元

《傅青主女科》中云：“大凡妇人之怀妊也，赖肾水以荫胎，水源不足，则火易沸腾……水火两病，胎不能固而堕矣。”夏老宗此学说，强调妊娠需要有肾精充实、血海满盈、阴津润泽、阳气健旺等，才能协助构精成胎；若肾气虚弱，肾阴亏损，则精卵不实；冲任受损，血海不能满盈，自然不足以养胎安胎。治疗宜重补肝肾，大补奇经，涵养冲任，充盈血海。常用大补奇经之法，方如滋阴固宫汤等，善用炙鳖甲、炙龟版、牡蛎、阿胶、紫河车等，酌情选择二三。这些药物有时过于滋腻碍胃，应当注意运化脾胃，务使药达病所，发挥作用。

病案1.吴某，女，39岁，已婚，公司职员。初诊日期：2012年1月5日。

主诉：结婚16年，间断胚胎停育10次，末次胚停清宫术后，未避孕1年未孕。皆为孕35～70d间“胚胎停育”，保胎治疗无效，末次胚停清宫术后，现未避孕1年未孕。月经史：初潮14岁，周期7/25d，经量中等，经色黯黑，有血块，痛经不著，经间期锦丝带仅3～4d。婚育史：0-0-10-0。L.M.P2011年12月15日。现周期第20天，基础体温未测，腰部时酸，时有大便偏软，经前乳胀，夜寐梦多，难以入睡，白带偏黄，烦躁易怒，脉象弦细，舌红苔腻。甲状腺功能正常。中医诊断：1.不孕症，2.滑胎；西医诊断：1.继发性不孕，2.习惯性流产。辨证属肾虚偏阴，心肝郁火，夹有血瘀。经前期予以补肾健脾，宁心安神论治，毓麟珠加减。处方：党参15g，苍白术（各）10g，茯苓 10g，广木香 9g，砂仁（后）5g，赤白芍（各）10g，川断 10g，杜仲 15g，鹿角霜 10g，紫石英（先）10g，五灵脂 10g，制香附 10g，乌药 10g，莲子心 5g，青龙齿（先）10g，合欢皮 10g。9 剂。

2012年2月12日二诊：L.M.P 2012年2月6日，经量中等，无血块及痛经，5天即净，白带量少，略感乳胀，二便尚调，夜寐尚安，情绪易怒，脉象弦细，舌红苔腻。封闭抗体检查均为阴性，未查宫腔镜。经后期予以滋阴益肾，疏肝解郁论治，滋肾生肝饮加减。处方：枸杞子 10g，钩藤 10g，白芍 10g，淮山药 10g，山萸肉 9g，丹皮 10g，茯苓 10g，川断 10g，寄生 10g，制苍白术（各）10g，广郁金 10g，合欢皮10g，炙龟版（先）10g，生黄芪 15g。8 剂。此后继以补天种玉丹加减，处方：丹参 10g，赤白芍（各）10g，淮山药 10g，山萸肉 9g，丹皮 10g，茯苓 10g，川断 10g，菟丝子 10g，杜仲 15g，鹿角霜 10g，五灵脂 10g，荆芥6g。7剂。

2月28日三诊：L.M.P2012年2月6日，5天已净。刻下：周期第23天，见拉丝样带下3d，BBT高温相，烦躁，烘热汗出，腰部酸甚，胃胀嗳气，腹胀矢气，大便时溏，排出不爽，夜寐尚可，脉象细弦，舌红苔腻。经前期予以健脾益肾、行气和胃论治，健固汤合越鞠丸加减。处方：丹参10g，党参15g，苍白术（各）10g，茯苓 10g，广木香 9g，砂仁（后）5g，赤白芍（各）10g，川断 10g，杜仲 15g，鹿角霜 10g，五灵脂10g，制香附 10g，钩藤 10g，莲子心 5g，合欢皮 10g，佛手片6g。6剂。此后经期继以五味调经散加越鞠丸，处方：制苍术10g，制香附10g，生山楂 10g，丹参10g，赤芍 10g，茯苓 10g，川断 10g，川牛膝 10g，泽兰叶 10g，益母草 15g，五灵脂 10g，肉桂（后）5g，广木香9g，延胡索10g。7剂。

根据该患者月经周期的变动，更换方药进治9个周期，于同年11月16日来诊：停经45d（L.M.P 2012年10月2日），昼间嗜睡，夜寐尚安，大便2日一行，胃纳不馨，血查E2607pg/mL，P 23.1ng/mL，β-HCG 156.8miu/mL。诊为早孕。因既往曾于妊娠50日左右胚胎停止发育、自然流产，即刻拟养血补肾，和胃安胎。处方：白芍10g，淮山药10g，山萸肉9g，炒川断 10g，杜仲 10g，寄生 10g，菟丝子 10g，苎麻根 20g，竹茹 6g，佛手 6g，陈皮 6g，砂仁（后）5g。 7剂内服。

11月27日诊：停经56d，始终腰酸，夜寐欠安，二便虽调，自觉恶心，小腹胀痛，脉见细弦，舌红苔腻。家属要求住院安胎治疗。继续予以上方加黄连3g、苏叶 6g、茯苓神（各）10g、莲子心 5g，7 剂内服，并入院调治。

12月3日诊：停经62d，入院1周仍感腰酸，夜寐欠安，白带不多。B超提示：早孕（宫内见2.0cm×1.0cm的妊娠囊，囊壁完整光滑，未见明显胚芽组织）， 血性激素：E21741pg/mL，P 31.24ng/mL，β-HCG 97044.0miu/mL。拟养血补肾，理气安胎。处方：白芍10g，淮山药 10g，山萸肉 9g，菟丝子 10g，杜仲 15g，寄生 10g，苏梗 6g，苎麻根 15g，广陈皮 6g，广木香6g，茯苓神（各）10g，炒川断 10g。7 剂内服。

12月11日诊：停经70d，腰部作酸，夜寐尚安，左少腹不适，恶心时吐，见有酸水，二便尚调，脉象细滑， 舌红苔腻。 E21880pg/mL，P 30.04ng/mL，β-HCG 132432.0miu/mL。B超：宫内早孕 （妊娠囊4.4cm×2.6cm，内见胚胎回声及胚心搏动）。拟养血补肾，抑肝和胃之法：白芍 10g，淮山药 10g，山萸肉9g，菟丝子 10g，杜仲 15g，寄生 10g，苏梗 6g，苎麻根15g，苏叶 6g，黄连 5g，广陈皮 6g，炒竹茹 6g。 7 剂内服。

12月18日诊：早孕77d，腰酸未减，夜寐尚安，二便调畅，白带时有，腹痛偶作，乳胀，脉细滑，舌红苔腻。 血查 E21333 pg/mL，P 20.89 ng/mL，β-HCG 130969.0 miu/mL。B超：宫内妊娠囊见胎心（2012-12-17）。仍宗前方论治。

12月31日诊：早孕89d，无腰酸及小腹隐痛，仅夜寐梦多。12月 29日血查 E21884pg/mL，P 28.87ng/mL，β-HCG 87427.0miu/mL。 B 超：胎儿成形。拟养血补肾，益气固胎，佐以宁心安神之法。处方：白芍 10g，淮山药 10g，山萸肉 9g，杜仲 15g，寄生10g，菟丝子 10g，苎麻根 20g，苏梗 6g，黄芪 15g，太子参 30g，炙升麻 5g，莲子心 5g，茯苓神（各）10g。 7剂，颗粒剂。

2013年1月7日诊：早孕96d，腰酸，夜寐安，头晕，白带时有。脉细滑，舌红苔腻。拟养血清热，益气补肾安胎。处方：白芍10g，淮山药10g，山萸肉9g，菟丝子 10g，杜仲 15g，寄生 10g，苏梗 6g，苎麻根15g，大生地 10g，莲子心 5g，钩藤 10g，太子参 30g，生黄芪15g。7剂内服。

1月 15日诊：早孕 104d，头晕，白带时有，纳可，眠差，二便调，脉滑带弦，舌红苔腻。B超：胎儿完全成形。按上法调治，足月分娩得一子。

病案解析：夏老认为，妊娠胎漏、胎动不安患者，在停经30、50、70天（包括90天）时发生流产堕胎的概率较大，3、5、7奇数时刻是发病的关口，也是安胎的关键时期，即其所说的“3、5、7奇数律”理论。我们从近年来收集的住院安胎病例中发现，患者出现阴道出血、腰酸、腹痛等先兆流产症状的时间，大多集中于这些奇数时刻，尤其是滑胎患者，甚至到妊娠5个月、7个月左右也属危险时机。《妇婴之宝》有记载：“凡遇三、五、七月份尤易堕胎，下次复堕，辄亦如期。”《景岳全书·妇人规》在“数堕胎”门中亦提出：“所以屡见小产、堕胎者，多在三个月及五月、七月之间，而下次之堕必如期复然。”因此，我们在临床安胎治疗时，凡在停经逢3、5、7奇数时，尤其要关注妊娠患者的阴道出血量、色、质及伴随的腹痛、腰酸、恶心呕吐等症状以及心理情志变化，要注意激素水平的波动，调整安胎方药。一般加强药味、药量，严密观察激素水平的波动，若激素递减时，最好采取措施避开危险期，同时在此刻要进一步强调患者绝对卧床，安心静养，切记避免外界不良因素干扰。

2 益肾宁心，交济心肾，静养胎元

心藏神而主血脉，心属火，位于上焦；肾主水，位于下焦。然《素问·评热病论》云：“胞脉者，属心而络于胞中。”《傅青主女科》中也多次提到：“胞脉者上系于心”，“胞脉者系于肾”，“胞脉者上通于心而下系于肾”。可知在经络上胞脉与心肾相连，在功能上相互为用，须心肾相交，水火相济，胞宫才能正常藏泄，胞脉胞络才有制约，妊娠后胞宫方得安宁，胚胎才能生长发育。我们在临床上也观察到胎漏患者大多有多次流产病史，所以受孕后心理特别紧张，心烦不安，夜不能寐，以致心肾不能相济，子宫失于固藏。可见心-肾-子宫轴系统的平衡和协调，是安胎的前提，若这一系统功能失常，则发生胎漏、胎动不安和滑胎，且在安胎治疗过程中，如不能调整好心肾与子宫的关系，不能保持良好的心态，保胎也难以成功。因此夏老提出心-肾-子宫轴功能失常是流产病机关键。

病案2.李某某，女，35岁，工人。初诊日期：2011年10月31日。

患者自然流产6次，清宫5次，月经量少1年，检查提示子宫内膜菲薄。周期5/28，L.M.P2011年10月20日，刻下周期第12天，白带尚少，腰部作酸，两少腹时有隐痛，夜寐多梦，二便尚调。脉弦，舌红苔腻。经后中期论治，二甲地黄汤合菟蓉散加减。处方：炙龟版 10g，赤白芍（各）10g，淮山药 10g，山萸肉 9g，丹皮 10g，茯苓 10g，川断 10g，菟丝子 10g，杜仲 10g，肉苁蓉 10g，炙鳖甲 10g，荆芥 6g，莲子心 5g。5剂。此后连续服用补天种玉丹。处方：丹参10g，赤白芍（各）10g，淮山药 10g，山萸肉 9g，丹皮 10g，茯苓 10g，川断 10g，菟丝子 10g，杜仲 10g，鹿角霜 10g，五灵脂10g，荆芥6g。12剂。

二诊至七诊历时5个月，连续就诊，按照周期进行治疗，经期以五味调经散加减，经后期治宜滋阴养血，大补肝肾为治疗大法，其中经后期早期用归芍地黄汤合补天种玉丹加减，经后中期，拟滋肾生肝饮加钩藤汤，经后中末期以补天种玉丹加钩藤汤出入，肝肾两虚兼夹脾胃失于健运时，以二甲地黄汤加香砂六君丸加减；经前期则益肾助阳，拟右归饮加减，痰湿偏重时结合越鞠丸，心肝火旺时配以钩藤汤加减调治。

2012年2月22日诊：停经35d，小腹不适，无腰酸，无出血，略有乳胀，夜寐欠安，夜尿1次，大便调和，脉弦带滑，舌红苔腻。血查E2522ng/L，P 40ng/mL， HCG 200miu/mL。 初步诊为：1.早孕，2.异位妊娠待除外。继续拟养血补肾、清心安胎之法，急当固摄胎元以治之。处方：白芍10g，淮山药10g，黑当归10g，山萸肉9g，杜仲15g，桑寄生10g，菟丝子10g，苏梗 6g，苎麻根 30g，炙龟版（先煎）10g，五味子5g，莲子心 5g，生黄芪 15g。 7 剂。

3月29日诊：停经42d，复查E2607pg/mL，P 23.1ng/mL，HCG 22705miu/mL，两腰作酸，夜寐欠安，二便尚调，白带略有，纳谷欠香，时常恶心，胃部不适，出现嘈杂，心理负担极大，呈惊恐状。舌质偏红，苔腻。再拟养血补肾清心，顾护胎元。处方：白芍10g，山药 10g，山萸肉 10g，茯苓神（各）10g，杜仲10g，桑寄生 10g，菟丝子 10g，炙龟版 10g，苎麻根15g，覆盆子 10g，黄连 3g，炒白术 10g，莲子心 5g，苏梗6g。8剂。

4月5 日诊：停经 49d，E21015ng/L，P 22.54ng/mL，HCG 66870miu/mL，未见乳胀，呕吐不著，纳谷欠香，无阴道出血，小腹隐痛，略有腰酸，二便调。脉滑带弦，舌红苔腻。拟益气补肾，清心安胎法治之。处方：太子参 30g，白芍 10g，生黄芪 25g，山萸肉 9g，菟丝子 10g，桑寄生 10g，杜仲 15g，茯苓神（各）10g，莲子心5g，苏梗 6g，苎麻根15g，广陈皮 6g，炒香谷芽10g，钩藤10g，蚕茧壳7枚。14剂。

4月20日诊：早孕65d，称服上药2周后自觉情绪紧张得到缓解，夜寐稍安，今因家事心情波动，午后小腹隐痛，带下有咖啡色，急来诊脉见弦滑细数，舌红苔黄腻，即以益肾清心，固摄胎元为法，选择清心固宫汤加减。处方：炙龟版10g，淮山药 10g，山萸肉 10g，茯苓神（各）10g，苎麻根 20g，钩藤 12g，莲子心 5g，黄连 5g，青龙齿（先煎）10g，炒芡实10g。服用12剂，带下色淡黄，小腹略胀，腰部稍酸。B超检查：宫内早孕 （妊娠囊4.0cm×2.6cm，内见胚胎回声及胚心搏动），心情缓解，能够安然入睡。

此后保胎治疗至妊娠90d，转入产科行围生期各项检查，妊娠足月分娩一子。

病案解析：经络上胞脉与心肾相连，在功能上相互为用，故夏老认为，心肾相交，水火相济，胞宫才能正常藏泄，胞脉胞络才有制约，妊娠后胞宫方得安宁，胚胎才能生长发育。胎漏患者大多有多次流产病史，所以受孕后心理特别紧张，心烦不安，夜不能寐，以致心肾不能相济，子宫失于固藏。心肾交济，阴阳平衡和协调，是安胎的前提，若这一系统功能失常，则易发生胎漏、胎动不安和滑胎，且在安胎治疗过程中，如不能调整好心肾与子宫的关系，缺乏良好的心态，保胎也难以成功。因此夏老认为心-肾-子宫轴功能失常是流产病机的关键。

养血补肾安胎必与心主血和心藏神功能相关。孕后阴血下聚胞宫，以养胎元，心血相对不足，心血不足则心火上炎，心神不宁，心肾不能相交，水火不能相济，则子宫失于固藏，临床见大多患者孕后心情紧张，胸闷心慌，心烦不寐，时见少量阴道出血、小腹抽痛、腰酸等流产先兆。故夏老强调，在养血补肾同时，注意宁心安神，调节情志，稳定心理，使心肾相交，水火相济，胎元才能得以安固。他创清心固宫汤，即在补肾同时加入钩藤、莲子心、黄连、炒枣仁、茯神、青龙齿等宁心安神之品，在服药同时尤其注重心理疏导，情志调节，心身同治。

3 通因通因，祛瘀生新，固摄胎元

中医对于瘀血理论的认识，除有瘀血阻络之痛症以外，还有瘀血占据血室的出血性疾病，这类有悖于常态，属于“瘀血未净，新血不能归经”的出血。所采用的治疗方法多以“通因通用”祛瘀生新的方法，对于反复流产的病例，化瘀之法一般禁忌运用，故属于稀有病例。

病案3.戴某，女，32岁，已婚。初诊日期：2014年11月8日。

主诉：停经51d，阴道出血间断发作20d。末次月经2014年10月9日，7天净，量色质如常，停经30d阴道极少量出血，少于月经量，无腹痛腰酸等不适，于我院门诊就诊。 血查：E2233ng/mL，P 26.22ng/mL，β-HCG 3085mIU/mL，提示早孕。给予黄体酮注射液40mg肌注，每日1次；地屈孕酮（达芙通）20mg口服，每日2次；固肾安胎丸6g口服，每日3次。

2014年11月22日二诊：阴道少量出血间有出现，其中阴道出血量多2次，日均浸满2片卫生巾量，门诊检查血β-HCG水平提示呈倍增状态。11月15日早孕38d时地屈孕酮片减量为10mg口服，每日3次。今B超示早孕 （妊娠囊大小约2.5cm×1.5cm，内见胚胎回声及胚心搏动），宫腔内低回声，宫腔积血可能，右附件囊肿（大小约4.4cm×2.3cm），因其紧张即收住院治疗。

住院经过：入院时见患者停经51d，阴道少量咖啡色出血偶作，无腹痛腰酸等不适，恶心呕吐不显，食欲一般，夜寐尚可，大便较干，1～2日一行。曾经行“乳腺纤维瘤切除术”。初潮13岁，7天/28天，量中，色红，血块（+），痛经（+），L.M.P 2014 年10月9日。2010年初结婚，0-0-2-0。配偶体健。否认家族遗传病史。根据刻下症状及舌苔脉象，给予清热凉血固摄胎元，保阴煎加减治疗14天，但其阴道出血，每日护垫浸满约半片，色暗红，无腹痛腰酸等症状。

12月16日请夏老会诊：停经69d，阴道出血1月，量多（每日浸满半片至1片护垫），夹有大血块，色暗黑，时感乳胀，舌有紫气，苔黄腻，脉弦滑有力，夜寐安，二便调。B超：妊娠囊5.3cm×4.2cm，胎儿成形，头臀长3.0cm，孕囊周围无回声区3.7cm×2.0cm，透声欠佳。夏老拟滋阴清热，化瘀固冲之法。处方：大黄炭6g，炙龟版10g，白芍10g，炒黄柏 6g，炒川断10g，椿根皮 10g，黑当归 10g，生蒲黄 10g，炒蒲黄10g，炒五灵脂 10g，大蓟 15g，小蓟 15g，血余炭 10g，生白术10g，茯苓10g，茯神10g。 4剂，每日1剂，水煎服；另配三七粉1.5g，每日2次，口服。

12月21日诊：12月16日当天夜间出血量多，浸满2片卫生巾，色鲜红，无腹痛腰酸等其他不适；12月17日晨起阴道流血量减少，浸满尿不湿2张，色暗红。16日晚及17日晨起服用三七粉，17日晚阴道出血已经得止，停用三七粉；今再次B超检查提示孕囊周围无回声区0.6cm×0.3cm，继以益肾安胎治疗至孕75天出院。

随访该患者妊娠16周时唐氏筛查属低风险，现已足月分娩一孩，健康。

病案解析：胎漏、胎动不安系出血性疾病，常法应该止血为要，该患者妊娠后，保胎治疗过程中，前后出血近一月，经多种止血方药应用，均未能奏效。夏老会诊见其妊娠出血量不多，但淋漓约一月余，而B超又查见孕囊周边积血，实属宿瘀不祛，新血难安之状，采用通因通用之法，用大黄炭、大小蓟等化瘀止血，患者服药当晚阴道出血量多，紧张之余请教夏老，他说“有故无殒亦无殒也”，当血止后胎漏得以控制，再重温此案，其独到之处实在耐人寻味。

4 结语

总之，夏老对于复发性流产、滑胎的调治，在重视益肾补气同时不忘滋阴养血安胎；更加注重宁心安神，调节情志，心肾相济，以稳固胎元；顽固性胎漏，审因论治，通因通因，常采用寿胎丸、胶艾四物汤、泰山盘石散、胎元饮等方变通，保胎患者无论是否具有脾虚症状，均需适当加入健脾和胃之品，既可旺后天生化之源，以补养先天，又有利于心肾交济，还有助于药食的充分消化吸收。我们常加用的健脾和胃药物有党参、黄芪、白术、茯苓、砂仁、苏梗、佛手等，根据脾胃虚弱的轻重程度选择其中1～3味加入方中则疗效更佳。