急诊留观手术知情同意书填写现状调查

孙 烽，王 韬



急诊留观手术知情同意书填写现状调查

孙 烽，王 韬*

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(4)：331-332.

本院为大型三级甲等综合性医院，2013年急诊量高达40万人次，留观出院患者人数也达到了5 000余例，留观手术逾2 000例。如此大量的急诊留观手术数量，对本院医疗质量和医疗安全提出很高要求，而手术知情同意书的正确签署无疑是其中至关重要的一环。

1 资料与方法

将本院2012年1月至2013年12月急诊留观手术病案作为观测总体，对其进行简单随机抽样，取得的样本按照填写缺陷类别进行标注，形成不同缺陷类别。通过对样本进行描述性统计来分析不同类别缺陷的分布情况。共抽查手术知情同意书1 768份，存在各类填写缺陷的131份。

2 结果与分析

第一，一般项目填写不全缺陷病案88份，占4.98%。主要是患者性别、年龄、病区、床号、住院号、谈话时间等项目填写不完整。极少数同意书中，医师甚至只填写患者姓名和床号，而其他基本信息均空缺。

第二，疾病诊断不准确或不完整缺陷病案45份，占2.55%。比如在多部位骨折时只填写一个主要部位，漏写其他部位；再比如疾病诊断用英文等。在一份骨盆骨折、左股骨骨折、左胫腓骨骨折的病例的知情同意书中，医师在诊断中以一个“多发骨折”草草带过，显得毫无科学性和严谨性。

第三，手术适应证缺项或不准确缺陷病案116份，占6.56%。在这里，“患者具备手术指证”的字样成为缺陷病案的通病，丝毫没有体现出疾病与手术的关联性和手术的必要性。

第四，拟定手术名称不完整缺陷病案9份，占0.51%。除了多个部位手术只填写一个手术名称的现象外，还有使用英文名称的现象，还有不少以笼统的“内固定术”或“外支架术”概括。

第五，术中及术后可能发生的问题不准确缺陷病案37份，占2.09%。因为本院的知情同意书已详尽列举了常见的10余种术中、术后风险情况，医师可以根据具体疾病和手术进行勾选。但部分病例中，医师却一项也不勾选，或由于贪图省事而将所有选项一并勾选，这严重影响术中、术后风险这一核心选项的科学性和严肃性，也反映出告知的明显不全面和不准确。

第六，替代方案缺项或简单缺陷病案62份，占3.51%。其中最常见的是漏填或用千篇一律的“保守治疗”字样应付，根本无法体现替代方案的科学性和严肃性。

第七，患方选择意见空缺缺陷病案42份，占2.38%。也就是说患方签名后，却没有在选择意见上填写“同意”。

第八，无患方签名缺陷病案2份，占0.11%。虽然少见，但这种缺漏是相当严重的错误。当然，少数病案中也有患者因为文化水平的关系，而用按手印来代替签名，但在手印边却没有相关身份说明，使得手印无据可查。

第九，患方签名与委托书不一致缺陷病案75份，占4.24%。这是医师经常会疏忽的地方。实践中表现为没有被患者委托的亲属却在知情同意书上签字，或虽有委托人，但最终还是患者本人签字两种情况。

第十，缺手术医师签名缺陷病案30份，占1.70%。这种缺陷并不罕见，除签名空缺外，有的病例中签名者并非手术者。

3 讨 论

3.1 要充分重视急诊手术知情同意书的正确填写 手术知情同意，首先是一个完整医疗过程中的重要环节。手术知情同意书中的疾病诊断、手术适应证、拟定的手术方案、术中及术后可能发生的问题和替代方案等项目，是在严谨的三级查房和术前讨论后得出的科学论断和总结，是医院医疗水平和医疗质量的智慧结晶。出现少填、漏填，除了医师粗心大意、心不在焉外，更主要是少数医师觉得这些项目可有可无，无足轻重。往往草草几个字就了事，体现出其思想上的不重视。这些与医师平时在书写文书时养成的不规范习惯有关。

急诊留观具有患者数量多、流动性大、病情变化快的特点，而医疗力量往往不如住院部充裕，留观病历也难以监管和质控，一旦发生问题将非常被动[1]。因此，必须充分重视手术知情同意书的重要意义。

3.2 要真正了解急诊手术知情同意书签署的法律意义 急诊手术的进行往往处在一种忙乱的心情和环境中，患者往往不能自主表达，而相关家属也有可能尚未赶到医院，这时签署的手术知情同意书要别重视签署人的法律地位。

《中华人民共和国侵权责任法》和《病历书写基本规范》已对知情同意书的签署人做了相关规定。知情同意书一般由患者本人签署，但在特殊情况下，也可以由其他有权利的人代为签署。在急诊留观手术时，常因情况特殊而无法取得患者本人意见，则应首选患者的法定代理人或患者授权的人[2]。无患方签字或签字人与委托人不一致，这不仅反映出粗心大意的缺点，更关键的是，反映出医师对签名者是否具备签字资格的法律意义认识不足。这无疑会在今后的法律纠纷中致医院于非常不利的地位。而只有患方签名，却没有具体态度的明示，反映出医师对选择意见项的重要性认识不足，签名有时候并不代表同意。

3.3 要认真培训医师填写手术知情同意书 知情同意权是指患者有权知道自己的病情，并可对医务人员所采取的医疗防治措施有权决定是否同意的权利；而知情同意书则是医务人员履行法定告知义务和患者充分享有知情权的法律依据[3]。可见，认真填写手术知情同意书是对医患双方权益的共同保障。知情同意书的填写质量直接关系到知情同意的法律依据的完整性、有效性[4]。教育、督导，特别是认真培训医师全面细致填写手术知情同意书，不仅可以培养医师的责任心、提高法律意识，还能提高急诊留观的病历质量乃至手术质量，使医务人员养成良好的病案文书书写规范，避免不必要的医疗纠纷的隐患[5]。

4 结 论

手术知情同意书是重要的法律文书，是医方是否充分履行告知义务，患方是否享有知情权的主要体现，同时也是发生医患纠纷时的重要法律依据，其在整套病案中处于核心和关键地位。杜绝医疗实践中在手术知情同意书方面的低级错误，首先，应当提高医师的思想认识，培养法制观念；其次，应当对知情同意书的填写要求做明确的指导和相关培训；最后，严格的督查是必不可少的重要管理手段。

[1] 陆 艳，方 序.医院急诊留观病案的质控与管理[J].急诊医学，2000，9(4)：279-280.

[2] 董 雷.患者知情同意书的签署人[J].医学与哲学，2013，34(11)：63-65.

[3] 叶春花，韦秀碧.195份知情同意书缺陷分析[J].中国病案，2009，10(2)：15-17.

[4] 杨 滢，李 勤，杨建南.病案中医疗告知缺陷的分析[J].中国病案，2007，8(6)：16-17.

[5] 雍 娟.426份知情同意书缺陷分析[J].中国病案，2011，12(2)：13-14.

(2014-11-25收稿 2015-02-15修回)

(本文编辑 戴志鑫)

(交通大学第六人民医院门诊办公室，上海 200233)

目的 了解本院急诊留观手术知情同意书的填写状况并查找缺陷，规范医疗文书的书写，提高病案质量。方法 抽查本院2012年1月—2013年12月间1 768份急诊留观病案，分析手术知情同意书的填写情况。结果 手术知情同意书存在各类缺陷的病案共131份，占7.41%。存在的问题有手术适应证缺项或不准确，一般项目填写不全，患方签名与委托书不一致，替代方案缺项或简单等。结论 提高医务人员的思想认识，培养法制观念，加强培训，严格督查，重视并规范知情同意书的书写，有助于保障医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

急诊；留观；知情同意书；填写状况

Study on Fill Status of Informed Consents of Emergency Operations

SUN Feng, WANG Tao*

(Office of Outpatients, Shanghai Jiaotong University Affiliated Sixth People’s Hospital, Shanghai 200233)

Objective The aim was to acquaint the fill status of informed consents in emergency operations and find the management defects, and standardize the medical record writing and improve the quality of medical records. Method By analyzing 1768 emergency medical records from Jan. 2012 to Dec. 2013, the fill quality of informed consents was analyzed. Results 131 operation informed consents were of writing deficiencies, accounting for 7.41%. The issue included deficiency of surgical indication and inaccuracy, some general items being blank, the patient and entrusting party being inconsistent, alternative solution being missing or too simplified. ConclusionImproving medical staffs’ awareness of responsibility and consciousness of legality, strengthening training and supervising of medical workers, attaching importance to informed consent form writing as well will contribute to protect legitimate rights and interests of both patients and medical workers, based on which medical disputes will be reduced.

emergency; observation; informed consent; fill status

孙 烽，男，硕士，研究实习员;电话：021-24058399

王 韬，E-mail:happywt0403@sina.com

R 197.32

A

1008-9985(2015)04-0331-02