3D 腹腔镜在悬吊式经脐全子宫切除术中的应用

罗 丹，姚 健，桑晓梅，陈体平，刘碧霞

(泸州市人民医院，四川 泸州，646000)

妇科腹腔镜技术的兴起与发展，使传统妇科诊疗手段发生了翻天覆地的变化。腹腔镜技术利用电子与光学设备，在达到相同手术目的的前提下减少了机体的损伤与应激，从而得到了患者与医生的一致认可。常规腹腔镜为气腹法，需借助人工气腹为手术提供操作空间，但气腹法腹腔镜存在较多不足与相关并发症，如皮下气肿、气胸、纵隔积气、气体栓塞、高碳酸血症、心律失常、肩部疼痛等［1］。悬吊式腹腔镜通过腹壁悬吊装置提供操作空间，克服了气腹腹腔镜的不足，拓宽了妇科腔镜手术的适应证，同时减少了气腹相关并发症的发生。经脐入路手术切口藏匿于脐孔内，术后疤痕更隐匿，腹部更美观。但常规2D 腹腔镜悬吊式经脐操作难度大，3D 腹腔镜提供立体视野，具有较高分辨率与深度感，改善了2D 的缺憾［2］。现将2013 年2 月至2015 年2 月我院为36 例患者行3D 腹腔镜悬吊式经脐全子宫切除术的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2013 年2 月至2015 年2 月我院妇科收治的患者，结合病史、查体及相关辅助检查，入院诊断为子宫肌瘤、子宫腺肌瘤，或功能失调性子宫出血引发贫血经药物治疗无效要求手术者;子宫≤12 周孕;宫颈细胞学检查为良性改变;无生育要求;体态不肥胖;既往无盆腔手术史;无手术禁忌证;自愿选择行腹腔镜全子宫切除术的患者共36例，42 ～53 岁，平均(47.3±8.7)岁。

1.2 手术方法气管插管全麻后患者取膀胱截石位，头低脚高30°，常规消毒铺巾后自阴道置举宫杯。上提下腹部两侧皮下组织，分别于耻骨联合上4 cm、6 cm 处横行穿入直径1 mm 克氏针1 根，皮下潜行6 cm，钢针两侧用套管保护皮肤，马蹄链悬吊钢针于机械臂上，器械固定于手术床右侧。于脐孔上缘做10 mm 弧形切口，穿刺10 mm Trocar，置入美国Viking 3D 腹腔镜，探查腹盆腔情况，于脐下缘4 点、8 点位置分别做5 mm 切口，穿刺Trocar，呈“品”字形，术者佩戴3D 偏光眼镜后观察监视器进行手术(近视者直接将3D 眼镜佩戴在近视眼镜外)。PK 刀依次电凝切断一侧圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带，同法处理对侧后剪开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱，PK 刀电凝切断双侧子宫动静脉、双侧主韧带、宫骶韧带，沿举宫杯缘单极电刀切开阴道壁顶端，离断子宫后标本经阴道取出，可吸收线连续缝合阴道残端及盆腹膜，创面彻底止血，结束手术。

2 结 果

36 例均顺利完成3D 腹腔镜悬吊式经脐全子宫切除术，无一例中转开腹。手术时间平均(90.7±19.6)min;术中出血量平均(65.8±10.4)ml;术后肛门首次排气时间平均(17.2±6.3)h;术后平均住院(4.9±0.5)d。术后均未放置腹腔引流管，无腹腔内出血、邻近脏器损伤、肩胛部疼痛等并发症发生。

3 讨 论

在微创理念的指导下，各种腔镜技术迅猛发展，由于具有切口隐蔽、创伤小、术后康复快等优势，腹腔镜技术在妇科领域越来越占据重要地位，而腹腔镜本身也在不断地发展与完善。常规2D 气腹腹腔镜存在较多不足与相关并发症，只能显示出二维平面图像，原本系前后关系的组织只能呈现在同一平面上，无法突显出自然深度感，降低了术者的手眼协调性，解剖层次欠清晰，手术难度大。气腹可能导致气胸、纵隔积气、气体栓塞、肩部疼痛、腹腔内器官缺血、体温下降等相应并发症。术中使用吸引器、套管系统不密闭，或手术时切开阴道导致气体泄漏而影响气腹状态，从而影响手术操作。

20 世纪90 年代，悬吊式腹腔镜开始兴起，通过应用腹壁悬吊装置为手术提供腹腔内空间，它是开腹手术与腔镜手术的结合，在众多妇科手术中均可应用，避免了气腹相关的并发症，使用传统开腹手术器械、采用传统缝合与打结技术，简化、易化了手术操作，且器械进出切口、吸引时不必担心漏气，保证了良好的手术视野［3］。悬吊式腹腔镜可应用于无法耐受气腹的患者，如孕妇、严重心肺功能异常及老年患者［4］，拓宽了手术适应证。经自然腔道手术由于微创美观受到了医生与患者的一致推崇，2010 年我院即报道了悬吊式经脐入路妇科腹腔镜手术［5］，通过经脐入路，切口隐匿于脐孔内，腹壁无明显瘢痕，美容效果好，更易被女性患者、尤其年轻女性患者接受［6］。但常规2D 腹腔镜经脐入路操作难度较大，镜头与器械均经脐部进入腹腔，彼此平行，视野与操作空间相对较小，容易发生“打架”现象，因此必须由操作熟练且经验丰富的医师进行。因此临床医生需要三维空间摄影系统改善这些缺憾，手术机器人应运而生［7］，与常规腹腔镜手术相比，其最重要的改进之处就在于提供三维立体视野，但售价及维护费用昂贵，手术时间较传统腹腔镜长，无法提供触觉感知。而3D 高清腹腔镜的设备价格仅为手术机器人的1/5 至1/10，无额外的耗材费用，手术费用与常规腹腔镜相同，不增加患者的经济负担。在3D 腹腔镜系统中有左右两路高清摄像镜头，通过360 度旋转的机械臂加以支撑，术者佩戴3D 眼镜后观察监视器，图像系三维立体高清视野，具有较高分辨率，同时呈现出组织真实的自然深度感。术者能更好地观察到精细的解剖结构，不必修正二维平面与现实的差异，从而能更大限度地减少意外损伤血管及输尿管等精细组织的风险，减少了出血量，降低了术后并发症发生率。3D 腹腔镜行经脐入路手术，由于提供三维立体高清视野，因此位置与方向更加明确，定位更加精准，能更好地避免手术器械打架现象，同时切割、分离、缝合、打结等操作变得更加容易，对术者的要求不如常规腹腔镜严格，尤其打结、缝合等复杂操作，3D 腹腔镜具有显著优势。我们感受到，3D 腹腔镜能明显缩短手术时间，国外有关文献也指出，同一手术操作者在2D、3D 腹腔镜下完成同一标准化任务，3D 腹腔镜下可明显缩短操作时间、降低错误发生率［8-10］。同时我们还体会到，3D腹腔镜系统在教学与培训中的优势十分明显［11］，只需通过佩戴3D 眼镜，参观学习者就可与术者共同感受到如3D 电影一样真实的体验。

3D 腹腔镜悬吊式经脐全子宫切除术也存在一些局限性，如悬吊形成的腹内空间仍相对狭小，由于缺乏气腹对小血管与肠管的压迫作用，手术视野易被出血、肠管遮挡，经脐入路操作对术者的熟练程度与经验要求较高。3D 腹腔镜技术存在恶心、呕吐、眩晕、视觉疲劳等不良反应［12］，镜身略显笨重且不能自由旋转等。我们希望随着技术进步，这些不足均能逐渐改善，3D 腹腔镜悬吊式经脐入路技术在妇科的应用会更加广泛。

［1］ 于丽君，张震宇.妇科腹腔镜手术3993 例并发症分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2012，28(4):290-293.

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［5］ 朱敏，杨景芳，姚健.悬吊式经脐入路腹腔镜妇科手术的临床探讨［J］.检验医学与临床，2010，7(15):1546-1547.

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［12］ McLachlan G.From 2D to 3D:the future of surgery?［J］.Lancet，2011，378(9800):1368.