适度诊疗的社会性规制探析

游小留，钟舒曼

(福建医科大学 思想政治理论课教学研究部，福建福州350108)



适度诊疗的社会性规制探析

游小留，钟舒曼

(福建医科大学 思想政治理论课教学研究部，福建福州350108)

摘要：适度诊疗的偏离与信息不对称、投入不均衡、机制不健全有密切关系。因此，在政策层面，必须着眼卫生资源结构，解决医疗服务体系的系统性机制问题；在政府主管部门和医疗机构层面，应以医疗质量管理体制和医疗信息披露为抓手，为群众提供一体化的医疗服务与健康管理；在医患角度层面，社会性规制应平衡双方权利与义务，并通过第三方参与形成有效的监督约束机制。

关键词：适度诊疗；社会性规制；医疗服务

适度诊疗从表面上看，只关系医生与患者，仅涉及医疗费用，但事实远非这么简单。从国际趋势看，西方发达国家越来越强调覆盖医疗保障与医疗服务两方面的健康保障，其关注点也从控制医疗费用转向改善居民健康，统筹管理卫生服务、医疗保障及健康保障[1]。从我国现状看，随着医疗体制改革的不断深入，我国医疗体制改革三项任务“保基本、强基层、建机制”的前两项已基本实现，即基本实现了全民医保覆盖和基层卫生服务体系建设。经过5年医改，政府财政投入超过3万亿元，95%以上的城乡居民享受到医保，大病补偿水平在基层接近70%～80%[2]，医疗的公平可及性极大提高，但“看病难、看病贵”的问题仍然存在。因此，医疗卫生事业的可持续发展必须从医疗服务体系的系统性机制上破题。我们认为，从顶层设计角度观察对照适度诊疗，对新一轮医改具有很好的现实意义。

一、新医改背景下的适度诊疗与政府规制

自上世纪九十年代，美国学者Naylor提出适度医疗的三要素优质、便捷、可承受性后[3]，关于适度医疗的探讨就一直在不断深入。日本学者郡司笃晃认为，适度医疗应具备效益、风险、医疗服务质量三个要素[4]。我国孙福川教授认为，适度医疗应具备疗效最佳、安全无害、减轻病人痛苦、减少病人负担五个方面[5]。杜治政教授则认为，适度医疗应包含疗效最好、安全无伤害(或伤害最小)、痛苦小(或无痛苦)、便捷、经济可承受、既不过度亦非不及六个方面[6]。笔者在前人研究的基础上，提出了基于医学伦理原则的适度诊疗模型：“在尊重生命价值和生命尊严，平衡技术理性和技术德行的基础上，通过患者感知和医疗供给的互动管理，实施对医疗服务边界的合理控制”[7]。以上研究虽有角度差异，但从内涵看，均着眼疾病，并以其为出发点与归属点，缺乏从顶层制度设计的高度、从系统性机制性的角度进行观察对照。

政府规制是市场经济条件下国家为了矫正市场失灵、实现社会福利最大化而依靠法律手段和经济手段，并辅之以行政手段，对微观经济主体实施的介入、管理和监督行为，可分为经济性规制和社会性规制。经济性规制主要是为防止因信息不对称或垄断导致的资源配置低效，在具有信息不对称、自然垄断特征的行业进行进入与退出限制；社会性规制是政府为了保障国民生命财产、健康保护和增进社会福利，对经济主体行为进行的规范和限制。相对而言，经济性规制侧重于经济效率，社会性规制侧重于社会公平，而公平要比效率更加难以测量或评估。针对医疗的供给、垄断、外部性和信息不对称等特点，社会性规制从制度的角度，放到顶层设计的高度加以观察对照，在医疗服务体系的系统性机制上破题，也许可更好地通过适度诊疗，缓解“看病难、看病贵”的问题。

二、社会性规制视域中的适度诊疗偏离解析

(一)机制不健全解析

社会性规制是一个不同利益主体相互博弈的过程，而政府主管部门和医疗机构是医疗改革涉及的众多的博弈主体中最重要的构成，其间复杂的利益关系是规制的焦点。从中国的现实来看，政府规制机构与医疗机构之间具有直接的利益关系。医疗保障的目的是健康，因此在适度诊疗的把握上主管部门的理性选择往往是放松监管、网开一面，即便是出现一些过度诊疗问题，只要没有造成社会性的不良影响，主管部门也通常采取大事化小的策略。由于分散的患者处于弱势地位，当主管部门对医院的规制缺乏意愿或规制能力不足时，患者只能独自承担其苦果，成为过度诊疗的受害者。同时，激励机制的不足也削弱了适度诊疗的实施效率。一方面，基本药物招标、采购、配送、定价中存在监管漏洞，医疗机构中人事分配、财务补偿等改革机制不健全，造成诊断与治疗的不平衡；另一方面，参保病人因自付比例与医保起付线的原因，在就医中希望多开药，开新药贵药，甚至要求小病大养。有资料显示，在三甲医院就诊的病人有一半是慢性病，完全可以在基层医疗机构就诊。可以说，在目前中国的各种法律条文和行政法规中，鲜见对于适度诊疗的界定，而医院作为市场经济的主体，具有天然的赢利冲动。医院绩效考核的标的不可能指向适度诊疗。换一句话说，适度诊疗没有占据足够的权重，或者即便有也不构成一个重要考核标准。

(二)投入不均衡解析

长期以来，我国医疗卫生投入存在重城市、轻农村的先天设计缺陷。在总体投入不足的前提下，优质资源又过度集中在一线大城市，且医疗定价严重违背市场规律。近年来，在政策引导和政府努力下，情况有了改善，但冰冻三尺非一日之寒。《经济观察报》报道，北京市卫生局和财政局2010年联合对北京8家综合医院的两千多个医疗项目进行了成本核算，结果赢利项目为43%、亏损项目为57%，其中护理、治疗、门诊挂号、诊疗、住院全部亏损[8]。国家统计局第六次全国人口普查主要数据显示，截止2010年11月，我国49.68%的人口居住在城镇，50.32%的人口居住在农村[9]。《2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》表明，2013年全国卫生总费用31 661.5亿元，占GDP百分比为5.57%。2013年医疗卫生技术人员总数721.1万人，乡村医生和卫生员108.1万人；全国医疗卫生机构床位总数618.2万张，其中基层医疗卫生机构135万张[10]。种种不平衡，造成了医疗机构间标准不一，行业内以药养医、重复检查等，过与不及同时存在。

(三)信息不对称解析

信息在医患之间分布的不对称性是影响适度诊疗的重要原因。学者Nelson等从搜索、经验和信任三个方面对商品和服务进行了分类[11]：产品质量的信息经事前的搜索就可以获得的为搜寻品；产品质量的信息只能在消费后才能了解的为经验品；即使消费后也难以精确判断产品质量的为信任品。Antle则将信息区分为仅对消费者信息不完整的不对称不完全信息与对生产者和消费者都不完整的对称不全信息[12]。医疗领域以服务与技术为主要特征，属无形的商品，但就其属性言，既同时具有搜寻品、经验品、信任品的属性，又具有不对称不完全信息的特点，需要患者支付大量的信息成本。特别是随着现代医疗技术的飞速发展，医疗行业的高度专业性越来越使诊疗表现出信任品与不对称不完全信息的特征。诊疗过程中所使用的各种检查手段、药物的特性，以及诊疗对健康所产生的短期和长期影响，只能靠专业人员通过专业知识和专业设备加以认定，普通患者很难从经验的角度去把握。至于适度或过度问题，只要不是过于离谱，则难以在现有的技术水平下得以有效认定。这些特征决定了医疗信息在医患之间的分布处于严重不对称状态，容易诱发各种逆向选择和道德风险行为。

三、作为适度诊疗制度性保障的社会性规制

(一)在政策层面，社会性规制必须着眼卫生资源结构，解决医疗服务体系的系统性机制问题

“在一定卫生总量水平基础上，决定资源利用效率的是卫生资源结构和内部规制而非卫生资源增量”。[13]对卫生总投入量不足而言，资源配置结构上的缺陷是影响适度诊疗的主要原因。新一轮医改实施五年来，五项重点改革都取得了重大阶段性成效。医疗保障体系已基本成型：覆盖城镇就业人口的城镇职工基本医疗保险，覆盖城镇非就业人口的城镇居民基本医疗保险，覆盖农村人口的农村新型合作医疗制度以及覆盖城乡困难人群的城乡医疗救助制度，使全国性的医疗服务公平可及得到极大提升；国家基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制基本建立；基层医疗卫生服务体系建设得到加强，基层医疗服务能力得以提升。当前，改革步入攻坚期和深水区，难点问题集中显现，体制性矛盾集中暴露，各方面利益交织叠加，准确把握形势，抓住机遇、攻坚克难，打好医改这场攻坚战，关键是要在政府层面转变政府办医和管医的理念，明确和落实政府办医和管医的职责，调整现有的政策和规定；努力推动医保、医药、医疗“三医”联动，用医疗功能体系替代行政功能体系，保障资金、人员向基层倾斜，解决整个医疗服务体系的系统性机制问题。从这个角度看，做好政府规制，是实现适度诊疗的制度保障。

(二)在政府主管部门和医疗机构层面，社会性规制应以医疗质量管理体制和医疗信息披露为抓手，为群众提供一体化的医疗服务与健康管理

现有的医疗条件下，医疗质量做为医疗卫生服务提高满意度和降低不满意度的一种表述，它涉及工作效率、费用控制、服务态度、及时了解患者需求、尊重患者价值观和服务的可及性等诸多环节。虽然导致过度诊疗的原因复杂，其主导原因并不一定在医院，但医院是与患者直接发生关系的环节，因为患者在就医过程中缺乏专业知识，无法正确地对医疗质量进行客观、科学的评估，加上医院在医疗行为和管理上确有不规范之处，所以难以通过市场机制化解其负外部性。为此，对医疗服务质量进行规制，通过建立协作医疗质量管理体系、制定适宜的临床路径、完善按病种付费运行机制、强化各级医疗机构服务能力、推进基本公共卫生服务与医疗服务无缝衔接、加快信息化平台建设等措施，从政策制度上引导各级医疗机构积极参与协作医疗，为群众提供一体化的医疗服务和健康管理，既能消除其负外部性，也是达致适度诊疗的重要举措。

而全面建立信息公开制度，“发挥信息辅助决策和技术支撑的作用，促进信息技术与管理、诊疗规范和日常监管有效融合”[14]，是“十二五”期间深化医改需要突破的关键问题之一。应该说，医疗卫生领域建立信息披露制度，以信息公开促进医疗机构之间的公平竞争，完善医疗机构内部管理，已成为深化医改语境下改进医疗服务的必然选择。首先，有利于主管部门对医疗机构的监督，降低了政府对医疗服务价格的规制难度。其次，有助于医疗机构准确定位，合理配置资源，亦可促使医疗机构放下身段，改进服务，提高竞争力。第三，也有利于患者掌握医疗信息，为患者理性选择医疗机构就医提供了科学的依据。当然，新闻媒体也应积极关注相关的社会性规制，加强与社会公众的沟通和交流，形成公正、透明、有序的信息发布机制，形成适度诊疗的良好社会氛围。

(三)在医患层面，社会性规制应平衡双方权利与义务，通过第三方参与形成有效的监督约束机制

由于医患关系的复杂性，医患双方所享有的权利和承担的义务也不同。因此，适度诊疗的着力点应该在于对各方利益的重新调整，进一步规范医患权益保障制度。对医务人员而言，在提供医疗服务时，要尊重患者意愿，取得患者知情同意，保护患者的秘密和隐私。在诊疗过程中，要完善与保全依法行医的医疗文件。同时，应依法严惩妨害医疗工作、扰乱医院秩序、威胁医务人员人身安全的行为，规范媒体报道，以减少因“举证责任倒置”而在医疗行为中采取过度医疗的方式来规避责任。对患者而言，包括医疗权、知情同意权、自主权、保密权和隐私权，以及如实告知病情、积极配合治疗等。一旦患者发现自身权益受到损害时，为保障合法权益，可采取医疗服务投诉、医疗纠纷与医疗事故的认定、调解、处理和仲裁或法律诉讼来维权。此外，通过社会第三方参与，对保证患者的利益诉求、平衡各方利益关系，形成适度诊疗的监督约束机制，也有积极意义。

2013年世界卫生组织报告提出，全民健康覆盖是实现更好健康结果的关键，是促进卫生系统发展的一个统一目标。基于我国医疗资源分布不均、城乡居民收入差距巨大等现状，加强政府的社会性规制，建立协调医保制度、医疗资源、临床服务、医患关系的适度诊疗体系，确保全体国民都能公平地获得医疗卫生服务，保证合格高效的医疗服务质量，并确保不会因此陷入经济困难，是实现新医改目标的有效路径。

参考文献：

[1]单大圣.改革开放以来医疗保障行政管理体制的变迁[J].医学与社会，2014,27(7):34-36.

[2]李玲,江宇.医改实践为全面深化改革探索道路[J].湖南师范大学社会科学学报,2014(3):103-108.

[3]Naylor C D.What is appropriate care[J].N Engl J Med，1998，338(26):1918-1920.

[4]郡司笃晃.医疗改革研究[M]. 张福利，康文江，译.哈尔滨：哈尔滨出版社，2000:24-25.

[5]孙福川，尹梅.过度医疗的伦理学会诊及其治疗处方——兼论临床诊治最优化伦理准则[J].医学与哲学，2003.24(9):16-18.

[6]杜治政.过度医疗、适度医疗与诊疗最优化[J].医学与哲学，2005,26(7):2-4.

[7]游小留.适度诊疗:基于医学伦理原则的理论建构[J].南京医科大学学报:社会科学版,2014,14(1):16-21.

[8]毛云璋.中国人看病为什么这么难[EB/OL].(2012-10-22)[2014-12-25].http://blog.sina.com.cn/s/blog_949debb10101a9gt.html.

[9]中华人民共和国国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据公报(第1号)[EB/OL].(2012-04-01)[2014-12-25].http://www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/rkpcgb/201104/t20110428_30327.html.

[10]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[EB/OL].(2014-05-30)[2004-12-25].http://www.moh.gov.cn/guihuaxxs/s10742/201405/886f82dafa344c.shtml.

[11]Nelson P.Information and consumer behavior[J].Journal of Politcal Economy,1970,78:311-329.

[12]Antle J M.Choice and Efficiency in Food Safety Policy[M].Washington D C：The AEI Press，1995.

[13]张亮，唐文熙.基于“深水区”医改和“整合理论”升级的健康整合[J].医学与社会,2014.14(8):1-4.

[14]“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案[EB/OL].(2012-03-14)[2014-12-25].http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s9660/201203/.

(编辑：常志卫)

我校与台湾辅英科技大学签署合作交流备忘录

2014年10月21日下午，台湾辅英科技大学副校长张可立一行4人到我校访问。副校长吴小南代表学校会见了客人。座谈会上，双方介绍了各自学校的情况，就今后两校合作交流的方式进行了深入探讨。会后双方签署了合作交流备忘录，张可立副校长还参观了我校医技工程学院康复治疗学系和护理学院实验室。

辅英科技大学在台湾高雄，是台湾岛内唯一设有助产专业的医学院校。现有护理学院、医学与健康学院、环境与生命学院、人文与管理学院等4个学院，目前在校生近一万人。

作者简介：游小留(1964-)，女，教授，法学硕士。研究方向：医学伦理与医德教育。Email:z7902@163.com

收稿日期：2015-01-23

中图分类号：R197.3

文献标志码：A

文章编号：1009-4784(2015)01-0018-04