ANCA相关系统性血管炎误诊病例分析

蔡奇玲，赵景宏

(第三军医大学附属新桥医院肾内科，重庆 400037)



ANCA相关系统性血管炎误诊病例分析

蔡奇玲△，赵景宏

(第三军医大学附属新桥医院肾内科，重庆 400037)

系统性血管炎; 并发症; 诊断

系统性血管炎是结缔组织疾病中较难诊断的一组疾病，在疾病发生及发展过程中，可能出现多系统、多器官功能损害，表现复杂多样，为提高临床诊治水平需要不断总结漏诊、误诊病例。本文对1例典型抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关系统性血管炎病例进行报道和分析，总结误诊原因，列出常见的多系统典型表现，为提高临床诊治水平提供参考。

1 临床资料

患者，女，55岁。因“反复咳嗽、咳痰，痰中带血1+月”入某三甲医院呼吸科。咳黄灰色痰伴有血丝，午后发热，偶有咳嗽时双侧胸痛，入院前半月在某区人民医院胸部CT提示右下肺块影，考虑为：肺癌(周围型)伴肺内转移？感染？既往有高血压病史2年，最高血压180/90 mm Hg。2年前因阴道不规则出血行宫颈病理检查提示癌前病变，行子宫全切术。检查头颅CT示颅内未见明显异常；心电图正常；腹部超声：肝脏实质回声增粗，腹腔未见明显积液，胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管、膀胱无异常。纤支镜示：气管中下段及右中间支气管近右下叶开口处见鱼肉样增生组织，质脆，其余各叶段未见明显其他新生物质。病理活检：(气管及支气管)黏膜示慢性炎症伴鳞状上皮增生，见炎性坏死物，涂片未见肿瘤细胞。入院诊断：1.肺部块影待查：肺癌？肺炎？肺结核？2.原发性高血压3级高危。入院后查血常规：白细胞11.26×109/L，中心粒细胞86.8%，淋巴细胞8.2%，红细胞3.5×1012/L，血红蛋白102 g/L，血小板300×109/L。凝血4项：纤维蛋白原4.69(1.5～3.5)g/L，纤维蛋白降解产物定量16.0(0.0～5.0)μg/mL，D-二聚体定量4.85(0.00～0.55)mg/L。肝、肾功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)56 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)40 U/L，碱性磷酸酶(ALP)161 U/L，总蛋白(TP)79 g/L，清蛋白(ALB)37 g/L，尿素氮(BUN)5.4 mmol/L，肌酐(Cr)61 μmol/L，尿酸(UA)170 μmol/L。结核抗体阴性；尿常规：白细胞+-，蛋白+-，隐血+++；抗“O”59 U/mL，C反应蛋白153 mg/mL；降钙素原0.16 ng/mL；真菌-D葡聚糖试验96.3 pg/mL；自身抗体谱阴性。入院时胸部CT：右肺中叶、左肺上叶舌段及双肺下叶可见条索状、条片状及结节状软组织密度影，胸膜明显，轮廓不规则，边缘稍模糊，结节状病灶影以胸膜下明显，可见增粗血管影与病灶相连，考虑感染。予头孢西丁、莫西沙星抗感染，化痰等治疗，2周后复查CT：较前病灶有吸收减少。因纤支镜检查未见新生物，涂片未见癌细胞及抗酸杆菌，考虑肺部真菌感染，因仍发热最高达38 ℃，出院后口服泼尼松10 mg/d，伏立康唑200 mg,每天2次，泮托拉唑40 mg/d。

半月后患者再次入本院就诊，因“反复恶心呕吐、发热1月，全身水肿伴关节肿痛10 d”收入本院消化科。在当地人民医院检查胃镜示胃底多发息肉、食道溃疡、糜烂性食道炎。予抑酸护胃、抗感染等治疗。入院查体：双肺呼吸音粗，无干湿啰音，指关节、双踝关节红肿压痛，无活动障碍，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查血常规：白细胞16.1×109/L，中心粒细胞87.4%，淋巴细胞7.0%，红细胞2.53×1012/L，血红蛋白72 g/L，血小板260×109/L。凝血4项：纤维蛋白原水平5.7 g/L(2.0～4.0 g/L)。肝、肾功能：ALT 59 U/L，AST 78 U/L，ALP 236 U/L，TP 63.5 g/L，ALB 30.3 g/L，BUN 21.2 mmol/L，Cr 393 μmol/L，UA 389 μmol/L；血脂正常；尿常规：比重1.010，pH 6.0，白细胞+-，蛋白Trace，隐血+++，白细胞+-；红细胞沉降率104 mm/h；C反应蛋白232 mg/mL。肿瘤标志物：糖类抗原125为52.13 μ/mL，其余阴性；自身抗体谱阴性；抗环瓜氨酸肽抗体阴性。物理检查。胸部CT：双肺纹理增多，双下肺少许纤维硬结灶可能，双侧胸膜局部散在突出增厚软组织密度影。因肾功能、尿检异常伴有水肿于4 d后转入肾内科。患者仍发热，体温最高38.5 ℃，无咳嗽咯血，指关节及双膝关节红肿疼痛，双下肢中度水肿，24 h尿量约1 000 mL，查肾功能BUN 22 mmol/L，Cr 487 μmol/L，UA 452 μmol/L，行颈内静脉置管并血液透析治疗，同时抑酸护胃、保肾、护肝、纠正贫血、降压等对症治疗。腹部超声提示：双肾形态大小正常，包膜尚光滑完整，肾内结构尚清晰，双肾实质回声增多、增强，CDFI观双肾血流信号欠丰富。考虑患者肾衰竭原因不明，再次复查自身抗体谱，透析病情相对稳定后肾穿刺病理检查。自身抗体谱回示：CANCA弱阳性，ANCA滴度1∶32，PR3弱阳性，PANCA阴性，其余抗体阴性。先予甲泼尼龙粉针40 mg/d静滴治疗。肾活检病理结果：肾小球总数26个，其中10个球性硬化。Bowman′s囊病变：囊腔内可见5个细胞性新月体及4个纤维细胞性新月体及10个纤维性新月体。PASM-Masson染色阴性。免疫荧光染色(-)。病理诊断：新月体肾小球肾炎。肾活检病理结果回示后予甲泼尼龙粉针500 mg/d连续冲击治疗3 d后改为80 mg/d静脉滴注，1周后加用环磷酰胺粉针每周400 mg静滴加强免疫抑制治疗。以上治疗后患者尿量每天2 000mL以上，体温恢复正常，复查肝、肾功能：ALT 17 U/L，AST 9 U/L，ALP 58 U/L，TP 63.5 g/L，ALB 32.4 g/L，BUN 15.89 mmol/L，Cr 286 μmol/L，UA 295 μmol/L，复查胸片：右肺上叶少许点状、小片状密度增高影，余肺未见实质性病变。经治疗脱离透析，门诊继续随访治疗。

2 讨 论

系统性血管炎是弥漫性结缔组织疾病中诊断最为困难的一组疾病，临床上常根据受累血管的大小及分布进行疾病分类，可分为大血管炎、中血管炎、小血管炎。ANCA是诊断原发性血管炎的重要抗体，其特异性靶抗原为中性粒细胞和单核细胞胞质成分，临床诊断最有意义的为蛋白酶3(PR3)和髓过氧化物酶(MPO)[1]。ANCA相关小血管炎属于急进性肾炎的Ⅲ型，即寡免疫复合物型，好发于中老年男性，一般多以肾损害为主，但原发性小血管炎引起的Ⅲ型急进性肾炎在疾病的不同时期可有肾外脏器受累的表现，较为常见的肾外受累脏器为肺、关节肌肉、皮肤、眼耳鼻等。肺部受累可表现为咳嗽、痰中带血、咯血，胸片或CT多为单或双侧中下肺阴影、结节、甚至空洞，多被误诊为肺部感染、肺结核或恶性肿瘤[2]。临床上中、老年肾炎综合征、肾功能进行性减退，伴全身一般症状如发热、贫血、肌肉痛、关节痛、皮疹、消化道症状和肺出血时，或伴有全身非特异性症状，关节肌肉疼痛、皮疹、不明原因眼炎、视力减退、甚至失明、中耳炎、耳鸣、听力下降、甚至耳聋等。应高度怀疑本病的可能性。

血清ANCA阳性，肾活检光镜显示肾小球纤维素样坏死或伴新月体形成，免疫荧光阴性或仅微量免疫球蛋白沉积，具备上述特点则原发性小血管炎及其肾损害可成立[3]。临床上肺部感染/炎症，咯血或痰中带血，经多种抗菌药物积极治疗无效，不明原因贫血，特别是与肺出血或肾功能下降不平行的贫血患者，应常规检测ANCA，注意排除原发性小血管炎的可能。除肺部病变外，肠梗阻可以为系统性血管炎的首发或并发表现，如能得到早期诊断则可避免不必要的外科手术[4]。另有系统性血管炎合并脑血管病变的临床报告[5]，可表现为脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成等，治疗除降低颅内压、营养脑神经外，应予大剂量激素联合免疫抑制剂治疗。本例患者出现的多系统损害症状呈先后出现而非同时出现，所以先后经过呼吸科、消化科最后才至肾内科就诊，如在发病之初未出现肾功异常，仅有尿潜血时即采取肾穿刺病理检查，可为患者争取更大的治疗机会。该例患者反复检查自身抗体谱，直到最后一次检查发现CANCA、PR3弱阳性为本病例诊断血管炎提供了方向，肾活检显微镜及电镜病理报告最终确诊本病。最终使患者得到准确诊治并脱离血液透析治疗。

[1]钱桐荪．肾脏病学[M]．南京：江苏科学技术出版社，1981：430-431．

[2]黄峻．肾脏疾病诊断流程与治疗策略[M]．北京：科学出版社，2007：246-247．

[3]王海燕．肾脏病学[M]．北京：人民卫生出版社，1996：891-899．

[4]班宗文，赵威，鲁重美，等．系统性血管炎合并肠梗阻12例临床分析[J]．临床消化病杂志，2010，22(2)：99-101．

[5]莫汉有，周润华，莫东华，等．系统性血管炎患者脑血管病变的临床研究[J]．新医学，2006，37(5)：310-312．

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.064

B

1672-9455(2015)04-0573-03

2014-06-24

2014-09-10)

△通讯作者,E-mail：752087113@qq.com。