杨志波教授分期辨治黄褐斑

杨志波教授分期辨治黄褐斑

胡银瑶1，杨志波2*

(1.湖南中医药大学，长沙 410005；2.湖南中医药大学第二附属医院，长沙 410005)

摘要：黄褐斑是临床一种常见的色素障碍性疾病，多见于女性，好发面部，临床表现为黄色或深褐色斑片，边缘清楚，无鳞屑，亦无自觉症状。临床上易诊难治，是皮肤科的难题，影响美观，对患者心理和社会交往有较大影响，降低患者的生活质量。杨志波教授临床上灵活运用中医中药分三期辨治黄褐斑，并予自制桃花膏治疗，简单、有效、安全，临床上收效颇丰。

关键词：黄褐斑；三期辨治；桃花膏；杨志波

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.10.009

中图分类号：R785.42文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)10-1002-04

基金项目:国家“十一五”科技支撑计划(2007BAI10B01-062)；湖南省重点学科中医外科学资助项目(湘教发[2011]76号)。

作者简介:胡银瑶(1989-)，女，硕士研究生，主要从事色素性皮肤病的中医药防治。

收稿日期:(责任编辑：王丹2015-05-23)

*通信作者:杨志波，电话-18670027325，电子信箱-dr.yang888@126.com

YANG Zhibo Treating Chloasma

HU Yinyao1,YANG Zhibo2*

(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410005,China;

2.The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410005,China)

Abstract:Chloasma is a common pigment disease in the clinical.Most occurred in women and occurred in the face.The clinical performance is yellow or dark brown patch,which the edge is clear,no scales,nor self-conscious symptom.Clinically,it is easy to diagnose,but difficult to treat.It also was a problem of dermatology,affect beautiful,for the patient has a great influence on psychological and social communication,which reduced the patient's quality of life.Mentor YANG Zhibo,a professor of dermatology,useing traditional Chinese medicine flexible,treating chloasma with clinical three phase,and useing peach cream which is made by ourselves to treat Chloasma simple,effective,safe,and clinical results lots of success.

Keywords:chloasma;three stages of syndrome differentiation;peach blossom paste;YANG Zhibo

黄褐斑(chloasma)，中医又称“黧黑斑”“肝斑”“黑筎”，是一种获得性色素沉着性皮肤病，以面部皮肤或暴露在阳光下的区域皮肤出现不规则的棕褐色斑点为显著特点，黄褐斑多见于女性，男女黄褐斑的发病比例约为1∶9[1]。黄褐斑是临床常见而又难以治愈的皮肤病之一，其发病机制尚不明确，一般认为，与内分泌改变(尤其女性妊娠或产后)、某些药物、慢性疾病以及外界刺激有关，易诊难治，影响美观,降低患者的生活质量。目前，治疗黄褐斑的方法很多，主要包括局部外用药物(化学剥脱剂、脱色剂等)及光学技术治疗等，但这些方法单独使用并不能取得理想疗效，例如外用药物治疗对皮肤的刺激性大，容易引起局部皮肤红肿、刺痛、脱屑等，从而导致色素沉着、色素脱失、胶样粟丘疹等并发症[2]。中医通过辨证论治对黄褐斑进行治疗,其分型各异，有学者运用脏腑辨证的方法将黄褐斑分为肝郁气滞、脾失统摄、脾失健运、肾阴虚、肾阳虚5个证型[3]，又有学者将黄褐斑总病机概括为胞宫失常，冲任损伤，肝气郁结，精血不足,肾阳亏虚，脾胃不调，浊热内盛，感受风邪和日光毒8类[4],均无明确的定论。另外中医特色治疗包括中药面膜、针灸、耳穴贴压、耳穴放血、刺络、走罐、刮疹、穴位埋线等疗法[5]，临床疗效均不理想。

导师杨志波教授系湖南中医药大学教授，博士研究生导师，师从我国著名中医外科专家欧阳恒教授，从医三十余载，临床经验丰富，治学严谨，擅治各类皮肤疾病，对顽固的皮肤病颇有独到见解，现整理其治疗黄褐斑的经验及思路，以供临床借鉴。

1病因病机

1.1中医认识中医认为黄褐斑的形成与肝、脾、肾三脏功能失调关系密切，气血不能上荣于面为主要病机,症多虚实夹杂，但血虚、血瘀是其总的病机[6]。临床上情志不畅，导致肝郁气滞，气郁化热，熏蒸于面，灼伤阴血而生；或冲任失调，肝肾不足，水火不济，虚火上炎所致；或慢性疾病，营卫失和，气血运行不畅，气滞血瘀，面失所养而成；或饮食不节，忧思过度，损伤脾胃，脾失健运，湿热内生，熏蒸而致病。因此许多中医专家认为脏腑不和、情志、气血、女子冲任失调是产生黄褐斑的根本原因[7]。隋·巢元方《诸病源候论·卷三十九·面黑筎候》谓：“面黑筎者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑筎，五脏六腑、十二经血，皆上于面，夫血之行，俱荣表里，人或痰饮渍脏，或腠理受风，致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑筎。”明《外科正宗》对此有明确论述：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。”如《灵枢·经脉》所言：“不流则毛色不泽，故其面黑如漆柴者。”

1.2西医认识现代医学认为黄褐斑主要是由于黑色素在皮肤内增多而引起，黑色素细胞增多是引起黑色素增多的主要因素[8]。国内外医学研究[9-10]表明,黄褐斑多与下列因素有关：内分泌失调、妊娠、雌激素和孕激素水平、口服避孕药、子宫卵巢疾病、遗传因素、氧自由基、紫外线照射、血清铜含量及微量元素、甲乙型肝炎、胆囊炎、酪氨酸酶功能障碍、化妆品、光毒性药物、抗癫痫药及情绪波动等，在上述诸因素中，内分泌失调、遗传因素、紫外线照射是发病的主要原因。牟韵竹等[11]检测了40例黄褐斑患者及38例正常对照组的血清性激素水平，病例组血清E2、FSH、LH水平明显高于对照组(P<0.05)。研究发现,氧自由基(OFR)改变与黄褐斑的发病有关[12]。强烈的紫外线，能够增强络氨酸酶在细胞中的活性，导致皮肤晒黑，或者严重灼伤，进而形成黄褐斑[13]。吴小红等[14]对130例女性黄褐斑患者临床资料进行分析,其中遗传倾向者占30.00%。

2黄褐斑的三期分治

黄褐斑发展缓慢，病程较长，具有顽固和复发的特点，临床上治疗周期较长。近代医家多认为其与肝、脾、肾三脏功能失调，血瘀、气血亏虚、情志失调有关，治疗多从肝、脾、肾三脏着手，采用疏肝解脾、健脾益气、调补肝脾、养血和血法。临床常用逍遥散、柴胡疏肝散、桃红四物汤、知柏地黄汤等加减治疗[15]。杨志波教授将黄褐斑的治疗分为初、中、后3期辨治，灵活运用中医基础理论，结合临床经验，化裁中药经方治疗各证型黄褐斑，临床上常能收到满意的疗效。

2.1初期多表现为肝郁气滞，临床表现为面部斑色时深时淡，每随经临而加重，弥漫分布；伴有烦躁不安，胸胁胀满，经前乳房胀痛，月经不调，口苦咽干；舌红，苔薄，脉弦细。多数患者因工作、生活等压力较大，造成心情抑郁或者焦虑紧张，导致肝气郁结，肝失疏泄、条达，气机阻滞，气血不上荣于面，而致面部皮肤颜色晦暗，积为黯斑。此期重在疏肝理气，条达气机，调和气血。处方:柴胡6 g，香附9 g，川芎9 g，佛手10 g，益母草30 g，当归10 g，白芍10 g，栀子9 g，生地黄10 g，牡丹皮6 g，丹参20 g，红花9 g，甘草5 g，脘闷不适者加厚朴、陈皮等。

2.2中期多气滞血瘀，临床上表现为斑色灰褐或黑褐。伴有慢性肝病，或女性多见痛经、闭经、或经色紫黑有块、崩漏，舌暗红有瘀斑，脉象细涩或结代。还可能肌肤干燥或肌肤甲错等。气机瘀阻，血行不畅，气不行血，导致气血瘀滞，血不上荣，肌肤失养，面色暗淡。治法：理气活血调经，化瘀消斑。处方：桃花膏烊化冲服，本膏方为导师经多年潜心研究并结合大量的临床实践总结出的经验方，具有活血化瘀调经，祛斑养颜除皱之功效。方药：桃仁6 g，桃花3 g，红花3 g，枸杞子15 g，玫瑰花3 g，月季花6 g，冬瓜子15 g，白芍10 g，薏苡仁15 g，橘络3 g，白茯苓15 g，当归10 g，桑白皮15 g,白鲜皮12 g，泽泻10 g，益母草15 g；以气滞血瘀为病因病机辨证施治，达到活血化瘀兼以疏肝健脾、调经益肾、除皱祛斑之功，另外，方中花类药物居多，取其轻扬升散，易达病灶之功效。

2.3后期多为肝肾不足，表现为斑色褐黑，面色晦暗，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠健忘，五心烦热，舌红少苔，脉细。久病肝肾亏虚，肾精不足，肝肾阴血乏源，上不荣肤，导致面色晦暗，斑色褐黑。治法：补益肝肾，滋阴活血。方药:熟地黄20 g，山药20 g，山茱萸15 g，泽泻10 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，女贞子15 g，白芍10 g，益母草15 g，当归10 g，桃仁6 g，红花3 g，丹参15 g，失眠多梦加酸枣仁、制远志、百合、何首乌等。

杨教授强调活血化瘀应贯穿黄褐斑3期分治的整个过程，认为“无瘀不成斑，有斑必有瘀”。另外治疗药物中多选用花类药物，取其“轻清宣畅，善走上焦”的特点，引药上行，易达头面，增强疗效。

3病案举例

患者，女，40岁。2013年10月20日初诊。主诉：颜面褐色斑3年。现病史:患者平素性情急躁易怒、容易生气，3年前妊娠时开始面部起褐斑，生育后稍有减轻,但未全部消退。近1年来因生活、工作压力增大，面部斑块明显加重，伴月经前双乳胀痛，月经色暗,血块多，睡眠较差，饮食尚可，二便调。舌质暗有瘀斑，苔薄黄，脉弦细。辨证为肝郁气滞血瘀，治以疏肝理气，活血化瘀。方药：柴胡6 g，香附9 g，川芎9 g，佛手10 g，郁金6 g，益母草30 g，当归10 g，白芍10 g，栀子9 g，生地黄10 g，牡丹皮6 g，丹参20 g，红花9 g,合欢花6 g，甘草5 g，水煎服，1剂/d，早晚饭后分服，连服30剂。 2014年1月22日2诊：诉面部褐斑稍有减轻，仍伴月经色暗，血块多，痛经，睡眠尚可，二便可。舌暗红，苔薄黄，脉弦细。辨证为气滞血瘀，予桃花膏内服，活血化瘀调经、祛斑养颜除皱。桃花膏烊化冲服，20 g/次，2次/d，连服1月。 2014年2月27日3诊：面部褐斑颜色较前明显变淡，肤色转亮，范围缩小大部分，月经色红，但月经量较前少，痛经减轻，稍觉腰酸，睡眠欠佳，纳尚可，小便较多，大便可。辨证为后期肝肾不足，处方：熟地黄20 g，山药20 g，山茱萸15 g，泽泻10 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，女贞子15 g，白芍10 g，益母草15 g，当归10 g，桃仁6 g，红花3 g，丹参15 g，酸枣仁10 g，合欢皮10 g，水煎服，1剂/d，早晚饭后分服，连服30剂巩固治疗。

按:《医宗金鉴》指出，“黧黑筎黯原于忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之。”患者平素性情急躁易怒、易生气，造成肝气郁结，不得疏泄，气机升降失调，故而为病，方中予柴胡、香附、川芎、佛手、郁金行气解郁；舌暗，有瘀斑，月经色暗，块多，予益母草、当归、白芍、丹参、红花活血调经止痛；夜寐较差，予合欢花解郁安神。2诊:面部褐斑改善，仍伴月经色暗，血块多，痛经，为血瘀阻络，予导师经验方桃花膏活血化瘀调经，祛斑养颜除皱，膏方药效缓和持久，可有效改善患者褐斑及月经不调。3诊:面部褐斑明显改善，肤色转亮，但偶觉腰酸，睡眠欠佳，遂改膏方，予补肾之方继续调理巩固，方中熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮为六味地黄丸，滋阴补肾；久病必瘀，女子月经情况在疾病判断中有举足轻重之作用，予女贞子、白芍、益母草、当归、桃仁、红花、丹参活血调经，另继续予酸枣仁、合欢皮解郁安神。

4结语

黄褐斑是皮肤科疑难病症之一，由于有碍美观，给病人带来烦恼，甚至造成严重思想负担，影响心身健康。导师对黄褐斑有独到的见解，强调“无瘀不成斑，有斑必有瘀”，活血化瘀法应贯穿黄褐斑治疗的始终，并对不同证型黄褐斑辨证施治。导师擅于运用花类药物治疗面部疾病，认为花类轻扬上浮，易达病位，面皮干黑，多用桃花、红花、玫瑰花、月季花、鸡冠花、梨花、辛夷花等。女性黄褐斑多与情志及月经相关，诊病时详细询问患者月经、性格、脾气等情况，并酌情加入益母草、桃仁、当归、白芍、柴胡等活血调经疏肝之品。肺主皮毛，对发于皮肤的疾病常考虑肺失宣发、肃降之功，可于方中加入桑白皮、冬瓜子等宣肺、润肺之药，宣畅气机。女性黄褐斑日久多瘀多虚，郁而化热，虚火上炎，可于活血化瘀中加少许桑白皮、泽泻清泻虚火。现代药理研究证实，膏方中药物对黄褐斑等色素性皮肤病有较好作用。桃花，含有山萘酚、优质蛋白质、锌等，这些物质扩张血管，促进皮肤营养和氧供给，可加快人体衰老的脂褐质素排泄，有效地预防黄褐斑、雀斑、黑斑[16]。红花具有免疫增强作用，在红花对小鼠免疫功能影响的实验中，红花可增强小鼠在各种不利环境中的生存能力并显著抑制中老龄大鼠体内过氧化脂质(LPO)生成,表明红花具有抗衰老作用[17]。

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