胡珂运用五苓散治疗不完全性肠梗阻1例

★ 姜劼琳胡珂（.江西中医药大学202级硕士研究生 南昌330006；2.江西中医药大学附属医院南昌330006）

1 病例介绍

患者帅某某，女，71岁，因“反复呕吐1年，加重1月”于2005年9月20日入院（住院号99595）。患者于1年前无明显诱因出现呕吐，为胃内容物，吐后则快，时腹胀，矢气后则缓，反复发作，时轻时重，一直未予正规治疗。1月前因情绪激动，病情加重，食入则吐，遂于9月9日住入某省级医院，诊断“肠梗阻”，经西医对症支持治疗10余天疗效不佳，来我院门诊求治，胡珂教授以攻下逐饮法治之，予己椒苈黄汤3剂，罔效，遂收入住院。入院症见：食入、饮入即吐，呕吐大量水液，盈碗盈盆，夹有未消化食物，烧心，反酸，偶腹胀，口干欲饮，小便短少，大便稀溏量少，夜寐差。既往史：5年前发现宫颈癌，放疗致放射性肠炎，发生肠穿孔并腹膜炎，后行直肠穿孔改道术。有左腹股沟斜疝病史1年余。查体：神志清，精神差，腹软，稍膨隆，无压痛及反跳痛，肠鸣音减弱，2次/分。舌暗红，苔薄白少津，脉弦细。辅助检查：腹部CT示：左斜疝伴肠梗阻；血常规：白细胞7.19×109/L，中性粒细胞80.7%。中医诊断：呕吐（饮停中焦）；西医诊断：（1）不完全性肠梗阻；（2）直肠穿孔改道术后。在抗炎、营养支持治疗的基础上，以中药五苓散加味，通阳化气利水。处方：桂枝10g，白术15g，茯苓20g，猪苓20g，泽泻15g，炙甘草3g，法半夏12g。3剂。患者服1剂后，呕吐黄绿色水液1次，口干苦，不欲饮，小便量少，大便量增多，舌暗红，苔薄白，脉弦细。服2剂后症状明显缓解，仅清晨呕少量黄水，大小便量均增多，口干较前减轻，舌脉同前。3剂服尽后，以前方去法半夏，炙甘草改为6g，继服3剂。患者自24日起未再呕吐，无腹胀，可进食少量流质，大便泻下如水样，呈喷射状，口干欲饮，稍苦，心烦，小便量可，舌脉仍同前。继服上方2剂，患者泻下好转，有矢气。9月28日腹部立卧位片示：肠腔内未见明显肠梗阻影像。再以上方加法半夏12g。2剂。大便成形，能进食，肠鸣音正常，痊愈出院。

2 体会

肠梗阻临床上主要以脐周阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及停止排气排便为特征，可归属中医学“腹痛”“呕吐”“肠结”等范畴。西医认为多因术后粘连、肠道肿瘤、腹腔内炎症等引起。治疗上以内科保守治疗或外科手术治疗为主[1-3］。根据其腹痛拒按、大便不通的症状特点，中医学认为多属热结腑实，气机阻滞，故治疗多重在通腑泄热，选用以大黄为主的方药，如承气汤类，往往可取得较好的临床疗效[4-6］。

本例患者入院前，胡教授亦曾被攻下之法限定思路，据其呕吐水液、腹胀、口干、大便质稀量少等症，辨为饮热阻结，而治以己椒苈黄汤攻下逐饮。然服药后患者症状非但未缓解，反呕吐更甚。细分析之，患者以呕吐为主症，反不见腹胀满、疼痛拒按等肠腑热结之征，说明攻逐之法对之并不适用。其病症特点是：食入、饮入即吐，呕吐物以大量水液为主，盈碗盈盆，伴有口干，小便量少，舌少津。据此辨为饮犯中焦。饮之所以生，实因膀胱气化失司。

《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱为水腑，在水脏肾的资助下，其气化功能既可排泄尿液，又能化生津液，并使之输布上承以滋养机体，此所谓“水精四布”（《素问·经脉别论》）。膀胱气化失司，小便无以通利，则水饮内停。水饮上逆胃腑，胃气上逆则呕吐水液，盈碗盈盆；津液无以化生，津不上承则口燥舌干；饮阻肠腑则大便溏而量少。

《伤寒论》第74条曰：“……渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”第156条曰：“……心下痞……其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。”可知小便不利、口渴、饮水即吐的水逆、饮犯中焦（心下）的水痞等均属五苓散证的主证。胡教授认为，本例患者已具小便不利、口渴、舌燥、饮水即吐的症状，其呕吐大量水液也属水饮的明证，恰合五苓散证。

《素问·至真要大论》曰：“必伏其所主，而先其所因。”意为审证求因，治病求本。患者之病虽为肠梗阻，病位在肠胃，但其中医病机的关键却在于膀胱气化不利、水饮内停。故以五苓散通阳化气行水，加法半夏既能化饮，又能止呕。气化则水行，水去饮除，胃肠通畅，虽不治梗阻，而肠梗阻自除。胡教授说，中医治病当知常达变，不应被西医病名印定眼目。肠梗阻用通下法治疗为其常；本案用五苓散则为变法。

患者入院之初大便稀溏量少，服五苓散后大便量增多，至服药5剂后出现大便泻下如水样，呈喷射状。胡教授说，此因水饮上犯胃腑，下泄肠腑，且饮为阴寒之邪，易阻遏太阴脾阳，五苓散通阳化气行水，水饮去则阳气通，脾气渐复，正胜邪祛，故肠中水饮随脾气充实得以排出。正如《伤寒论》第278条曰：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。……至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”

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