鼠药中毒动脉栓塞溶栓伴弥漫性肺泡出血的护理

赵玲丽，王 卓，孙 琦，吴中飞 (吉林省前卫医院血管外科，吉林 长春 130012)

1 病例介绍

患者，男，74 岁，因右手部突发疼痛、麻木、发凉、发绀10 h于2014 年3 月23 日入我科，入院前一天有服鼠药史;既往高血压10 年，有吸烟史20 年，双下肢动脉闭塞溶栓术后。入院诊断:急性右上肢动脉栓塞，心律失常－－心房纤维性颤动，高血压病3 级;入院查凝血常规:国际标准化比值1.31;凝血酶原时间15.3;凝血酶时间27.8;心电图提示:心律绝对不齐。患者于入院第2 天行肱动脉切开取栓，置管溶栓术。术后肱动脉搏动良好，桡动脉、尺动脉可触及较弱搏动。右前臂肿胀，引流管引出少量的淡血性液体。给予降压、抗聚、经溶栓导管泵入低分子肝素抗凝治疗。患者于术后第3 天，出现左侧鼻出血，经耳鼻喉科会诊在表局部麻醉下行鼻内窥镜下左侧鼻腔出血点止血、油纱填塞。急查凝血常规:国际标准化比值测不出，凝血酶原时间测不出，血常规:白细胞8.57×109/L，血红蛋白147.0 g/L，血小板144×109/L，停用抗凝药物，给予硝普纳控制血压。患者于4 月2 日突然出现呼吸困难，咯出大量泡沫样血痰，双肺可闻及湿性啰音，血氧饱和度75%左右，心率130 ～140 次/min。胸片提示:双肺可见大片状不规则阴影、部分出现实变及毛玻璃样影像。心电图提示:房颤伴快速心室率;血常规:血红蛋白78 g/L，血小板178×109/L，考虑患者弥漫性肺泡出血，与凝血因子有关，给予维生素k1 静脉滴注，红细胞悬液、冷沉淀及激素治疗，凝血功能有所改善。继续给予维生素K1、右手臂出血停止，肺功能改善，凝血功能改善，2 周后，患者出院。

2 护理

2.1 选择合理的氧疗方法、体位，指导患者有效咳嗽:严密监测生命体征，观察患者呼吸困难程度，半坐卧位，根据患者的SaO2调节氧流量，使SaO2维持在93%～98%，面罩吸氧。同时协助患者采取合适的卧位，呼吸困难时协助采取端坐位;指导患者有效咳嗽，向其讲解有效咳嗽的重要意义，取得配合。方法［1］:让患者尽力深慢吸气后短暂屏气，然后用较快的速度呼出，连续咳嗽2 次，充分休息后进行下1 次咳嗽。咳嗽时给以背部叩击，有利于分泌物震动排出。保持室内湿度50%～60%，当患者痰液黏稠时遵医嘱给予雾化吸入，并在雾化吸入后给予扣背排痰。

2.2 积极改善凝血功能，出血倾向的观察与预防:嘱患者将流入喉部的血液一定要经口吐出，防止呛咳。同时并注意观察有无头痛、恶心、呕吐等症状，防止颅内出血［2］;并观察尿液的颜色，记录24 h 出入量。遵医嘱静脉滴注维生素K1，同时给予新鲜血浆和冷沉淀等治疗后，患者肺出血第6 天，明显好转，血氧饱和度上升到90%。查体肺啰音明显减少，上肢水肿消退，淤斑减轻。患者行动脉溶栓后，应用低分子肝素钙加重了血小板减少，增加了出血风险。溶栓后右上肢肱动脉穿刺处发现10 cm×15 cm 淤斑，每8 小时测量淤斑大小，用记号笔标注范围，患者局部淤斑颜色逐渐变浅，无新发淤斑发生。造影术后尿潜血“+”，每天记录尿量，嘱其多饮水。护士每天为患者做口腔护理，动作轻柔，清除口腔内的积血块，勤漱口。

2.3 饮食护理:患者出血较多，中度贫血，及时补充营养，多食富含维生素k 的食物。同时向家属做好健康宣教，指导家属合理为其准备膳食，以绿叶蔬菜为主，禁食香豆素类药物［3］，少食多饮，制定合理的饮食方案，使机体营养状态均衡。

2.4 心理护理:患者长期受疾病的折磨，同时被告知抗激素治疗与疾病的矛盾，表现出消极、悲观的负面影响，出现焦急、恐惧心理，针对这种情况护士需耐心介绍病区环境，用安慰鼓励的话语与患者交谈，及时告知治疗的最佳方案，指导深呼吸，放松情绪，使患者与医护人员建立良好的合作关系，有效地配合治疗。

2.5 健康教育:尊重患者的隐私，消除偏激心理，耐心劝导，让其开阔心胸，摆脱错误认知，增加生活的勇气，去除轻生念头。出院回家要正规服药，以免再出现出血危险。要定期复查血清抗凝血杀鼠药及凝血指标［4］，药物遵医嘱减量。

3 讨论

动脉栓塞［5］是指栓子从心脏或近心端动脉壁脱落，被血液推向远侧，阻塞动脉血流导致组织器官缺血甚至死亡的病理过程。弥漫性肺泡出血［6］，是以咯血、呼吸困难、缺铁性贫血和胸部影像学检查呈弥漫性肺泡浸润或实变为特征的临床综合征。动脉栓塞溶栓治疗就是抗血栓治疗，鼠药中毒后治疗护理重点在预防出血，两种疾病在治疗方案上存在矛盾，给治疗和护理带来了较大的风险。通过我们的护理，重点放在了选择合理的氧疗方法、合适体位指导有效咳嗽，改善凝血功能和出血倾向的观察与预防上，做好心理护理，为患者顺利出院做好准备。

［1］ 王淑华.系统性红斑狼疮合并弥漫性肺泡出血的护理［J］.中华护理杂志，2011，8(46):813.

［2］ 徐 敏.1 例急性脑梗死伴血小板减少患者溶栓治疗的护理［J］.中华护理杂志，2014，4(49):509.

［3］ 王锦云.鼠药中毒后引起获得性维生素k 依赖性凝血因子缺乏症的护理［J］.中国实用护理杂志，2014，30(7):47.

［4］ 陈海飞.获得性依赖维生素k 凝血因子缺乏症患者42例临床分析［J］.中华内科杂志，2011，50(1):68.

［5］ 蒋米尔 临床血管外科学［M］.第3 版.北京:科学出版社，2011:433－436.

［6］ Lee JG，JooKW，Chung WK，et al.Diffuse alveolar hemorrhage in lupus nephritic［J］.Clin Nephrol，2001，55(4):1282.