腰椎原发性骨恶性淋巴瘤1 例报告

马成龙 (东南大学附属江阴市人民医院肿瘤科，江苏 江阴 214400)

原发性骨恶性淋巴瘤(PLB)是源自骨骼系统，或有周围软组织浸润，同时不伴区域淋巴结或内脏受累的淋巴瘤。目前对本病的认识较少，特报告一病例，以提高对本病的认识。

1 病历摘要

患者女性，72 岁，2014 年3 月无明显诱因出现腰部疼痛，发作时疼痛放射至双侧大腿，未予特殊重视，后患者感腰背部疼痛加重，无法行走，查腰椎MRI 检查提示“腰3 椎体骨转移伴不连续骨折改变，胸11 及腰1、4 椎体陈旧性压缩骨折”。行PET－CT 检查提示“腰3 椎体变扁伴软组织影FDG 摄取明显增高，考虑恶性可能，右侧肾上腺高代谢结节考虑转移瘤可能”。患者于2014 年6 月4 日行腰椎后路椎管内肿瘤切除横突间植骨椎弓根螺钉固定术，肿瘤组织病理诊断:(L3)恶性肿瘤，考虑为恶性淋巴瘤(弥漫性大B 细胞淋巴瘤)。免疫组化:ALK(－)，CD3( －)，CD4( －)，CD20( +)，CD21( －)，CD30( －)，CD45RO 部分(+)，CD138(－)，ki67 90%(+)，Pax5(+)，Vimentin(+)。入院后查心电图正常。CA125+CA153+CA199+CEA:糖类抗原199，61.3 U/ml，糖类抗原153，12.6 U/ml，糖类抗原125，27.9 U/ml;癌胚抗原，1.74 ng/ml，甲胎蛋白，2.22 ng/ml;糖化血红蛋白:糖化血红蛋白，6.8%;淋巴细胞亚群:总T淋巴细胞61%，自然杀伤细胞23%，B 淋巴细胞14%，抑制/细胞毒性T 细胞26%，辅助/诱导T 细胞33%，Th/Ts(CD4+/CD8+)1.24，CD4CD8 双阳性细胞0%。凝血五项:凝血酶原时间11.1 s，活化部分凝血活酶时间25.1 s，凝血酶时间17.5 s，纤维蛋白原3.34 g/L，D－二聚体2.50 mg/L，国际标准化比值0.93。肝功生化:肌酐121.0 μmol/L，尿素氮10.55 mmol/L，葡萄糖11.73 mmol/L，尿酸375.7 μmol/L，三酰甘油4.51 mmol/L，总胆固醇7.24 mmol/L。尿常规:蛋白质0.3(1+)g/L，白细胞70(1+)cell/ul。血常规正常。颈部+胸部+腹部+盆腔(平扫+增强)影像诊断:腰椎恶性淋巴瘤术后改变;胆囊炎，右侧肾上腺占位，考虑腺瘤。胸椎3.0T，腰骶椎3.0T，头颅平扫3.0T，头颅增强3.0T 影像诊断:结合病史，L3椎体淋巴瘤术后改变;L1、L4椎体楔形变;胸腰椎退行性变，多个椎体终板炎。T11椎体血管瘤伴上缘许莫氏结节;双侧大脑半球及脑干多发腔隙性缺血灶;老年脑改变;右侧上颌窦囊肿。患者有糖尿病史，肾功能不全，高龄，不能耐受化疗，于07 ～08 起予以累及野放疗，包及L2－4，处方剂量95%PTV 为50 Gy/25 次。患者拒绝针对肾上腺放疗。放疗后患者腰部疼痛不适明显改善，可自行行走。

2 讨论

PLB 是淋巴结外淋巴瘤的一种，临床罕见，青少年至老年均可发病，全身骨骼均可累及，原发性骨骼少见。PLB 少见，局部症状较重，全身症状轻，实验室及影像学检查均无特异性。早期诊断比较因难，易误诊。分析其误诊原因:①临床表现不典型，发病率较低，易被医生忽视;②患者多到骨科就诊，接诊医生往往考虑本科常见病，而有时相关治疗亦能暂时改善症状，致时间延误;③PLB 诊断须病理学检查，考虑目前医患关系较紧张，往往是直到临床症状明显，医生才行创伤性检查;④PLB 初始症状轻，进展相对缓慢，患者自以为腰肌劳损、腰椎病等疾病而延误就诊时间［1］。因此充分利用临床症状、影像学及病理学检查三结合的方法，是减少PLB 误诊的有效措施。目前PLB 的治疗以化疗和放疗为主［2］。化学治疗是单发和多发性病灶患者的主要治疗方法，局部放疗多用于局限性病灶或手术后的治疗，具体治疗方案则根据免疫表型和临床分期的不同而不同。此患者为老年患者，有糖尿病、肾功能不全等慢性病多年，全身情况较差，免疫功能低下，手术后确诊为恶性淋巴瘤，笔者针对累及野放疗，一般情况改善后，口服环磷酰胺、VP－16化疗，目前临床观察疗效可，仍需进一步随访。因此，笔者对局部固定性、持续性疼痛患者，应高度怀疑本病，取病理进一步明确诊断，以便早期放疗防止并发症的发生，增强多学科合作，提出个体化综合治疗方案，以期达到理想效果，最大限度延长患者生命。目前针对PLB 的研究较少，仍需进一步研究来增加对此病的理解。

［1］ 周吉成，张广森.骨原发性恶性淋巴瘤14 例分析［J］.湖南医科大学学报，2003，28(6):659.

［2］ Dubey P，Ha CS，Beat PC，et al.localized primary malignant lymphoma of bone［J］.Int J Radia Oncol Biol Plhvs，1977，37(5):1087.