内膜剥脱联合支架成形治疗颈动脉串联病变

郭建明， 李俊峰， 谷涌泉， 郭连瑞， 俞恒锡， 齐立行， 崔世军， 佟 铸，高喜翔， 吴英锋， 刘梦霞， 张 建， 汪忠镐

颈动脉粥样硬化性狭窄与脑梗死的相关性得到多项循证医学研究证实。自Debakey于1953年首次为颈内动脉闭塞患者成功实施颈动脉内膜剥脱术（CEA）至今，该术式已成为治疗颈动脉粥样硬化性狭窄、预防脑卒中事件发生的核心干预手段之一。但对于颈动脉串联病变，单纯CEA往往不能解决全部病变，随着近年腔内治疗技术进展，越来越多采用颈动脉支架成形术（CAS）治疗。2013年1月至2014年10月，我科采用CEA联合CAS术治疗9例颈动脉串联病变患者，取得了满意效果。现将治疗结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2013年1月至2014年10月，首都医科大学宣武医院血管外科收治9例颈动脉串联病变患者，男7例，女2例；年龄48～77岁，平均（66.0±4.2）岁；病程2～36个月，平均7个月。所有患者均有脑缺血症状，5例患者存在短暂性脑缺血发作，既往脑梗死2例，伴有冠心病2例，高血压病6例，下肢缺血1例。

所有患者均于术前接受经颅多普勒（TCD）超声检查，根据颈动脉血流速度判断狭窄程度，结果为70%～99%；均接受全脑和颈动脉血管造影及头部MRI检查，了解颅内缺血病灶情况。7例患者为颈内动脉起始段重度狭窄伴颈总动脉近段重度狭窄，2例患者为颈内动脉起始段重度狭窄伴无名动脉重度狭窄。

1.2 治疗方法

所有患者术前服用氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（100mg/d）至少3 d。手术在全身麻醉、TCD超声监测下进行，先行标准CEA术，随后完成近段病变CAS术，即麻醉后将监测大脑中动脉血流量的TCD探头置放好并消毒、铺巾，颈动脉阻断前按70～80 U/kg静脉给予肝素，术中持续监测颅内血流速度变化及有无栓子脱落，根据监测情况确定是否使用临时转流管（本组患者在阻断颈动脉血流后大脑中动脉血流速度下降均未＞50%，未使用），CEA术时需注意远端内膜固定，注意保护颈动脉周围的颅神经，尤其是舌下神经和迷走神经等，对1例患者行人工材料（涤纶）补片成形；CAS术时均于远端阻断颈动脉逆行入路，于无名动脉/颈总动脉病变处作球囊预扩张，释放Wallstent（美国Boston科技公司）、Protégé（美国ev3公司）自膨胀支架（2例患者因残余狭窄使支架释放不满意，接受后扩张），连续缝合动脉壁；开放阻断的颈内动脉时有6例出现高灌注，大脑中动脉血流速度超过原流速150%以上，5例经术中降压处理很快恢复至150%～180%，另1例需部分阻断颈内动脉，缓慢开放血流，以防止过度灌注，压迫时间为30min。术中平均脑缺血时间为2min。

术后不常规使用肝素抗凝，需持续双联抗血小板药物治疗（同术前）至少1年。随访时间为出院前、术后3、6、12个月，以后每年1次，复查颈动脉TCD超声，记录脑卒中等不良事件。

2 结果

9例患者CEA联合CAS术技术均获成功。术后残余狭窄均小于30%，无围手术期死亡患者。所有患者术前症状均得到改善，无新发脑卒中、脑出血事件。2例术后出现头痛、头晕的脑灌注症状，但出院前均缓解。

9例患者随访4～19个月，平均（10.5±6.2）个月。无症状复发，1例术后6个月复查TCD提示无名动脉支架植入后中度（50%～70%）再狭窄，无脑缺血症状，未再次处理。无死亡病例，无新发脑卒中及出血事件。

3 讨论

颈动脉狭窄病因大多为动脉粥样硬化，其特点是全身多节段同时受累，因此部分患者颈动脉病变表现为串联病变，即除了在最常见的颈内动脉起始段出现严重狭窄外，在远端或（和）近端（颈总动脉或无名动脉）也可发现病变。该类型病变发生率较低，只占颈动脉系统病变的0.6%［1］，但治疗风险高、处理难度大。目前该类型病变最多报道样本尚不超过30例，因此没有可靠的随机对照试验结果可供参考，近期公布的相关治疗指南和共识中也没有针对该类型病变的处理意见。

根据无名动脉、颈总动脉病变位置，颈动脉串联病变可分为：①无名动脉或颈总动脉起始段病变；②颈总动脉中段病变；③已弥散累及颈内动脉起始段的颈总动脉病变。由于动脉粥样硬化病因与临床上最常见的第一类病变相关，本文主要讨论该类病变的治疗。

CEA术作为一种传统经典术式，1985年由汪忠镐等［2］完成国内首例成功尝试，30年来在国内大医院逐渐得到普及，但对颈动脉串联病变，该术式存在着局限性。颈内动脉远端病变硬化斑块范围有时已超出可暴露的最大术野，而且对近端颈总动脉及无名动脉狭窄病变，若采用CEA术需开胸，创伤大，手术风险高。同时，目前应用越来越多的CAS术，已使很多存在脑缺血症状的颈动脉狭窄患者获益，但对颈动脉串联病变，该术式有时并不能很好地处理，主要制约因素：①解剖因素。对于过于迂曲的颈动脉，导引导管不能到达病变位置，使腔内操作难以完成；对于2型、3型主动脉弓，甚至牛角弓患者，操作难度大。②目前的远端脑保护装置均借助0.014英寸导丝，处理颈内动脉后导引导管回撤以显露近端病变时，由于导丝稳定性差，近端支架植入过程中可能会导致保护装置移位，甚至剐蹭颈内动脉支架。③支架/远端保护装置费用过高。因此，将上述两种术式联合应用，可以综合两者优势，尤其适用于处理颈动脉串联病变。该联合术式的优点：①在不置放远端保护装置情况下，可避免因处理无名/颈总动脉近端病变引起的远端脑卒中发生；②近距离逆向处理颈总/无名动脉病变，可避免主动脉弓形态对操作可能带来的不良干扰，有助于对严重迂曲颈动脉患者操作时的力量传导。

1999年，Pappada等［3］尝试对颈部串联病变作CEA、CAS复合手术并取得了成功。Sfyroeras等［4］对13项研究中133例颈动脉串联病变患者复合手术治疗结果作Meta分析，技术成功率为97%，术后30 d死亡率和脑卒中发生率分别为0.7%和1.5%；随访12～36个月，5例脑缺血症状复发，17例死亡；证实了该技术的可行性。

CEA、CAS复合手术值得讨论的问题：①手术顺序是先行CEA还是近端CAS。我们认为首选还是先行CEA，因为先行CAS后CEA术中颈总动脉夹闭时间较长，支架存在急性血栓形成风险。若先行CAS，为减低支架血栓概率，建议常规应用转流管，但如此会增加手术难度，置放转流管时需格外注意避免影响近端支架；更重要的是，转流管建立后会增加支架相关内膜斑块经转流管造成远端栓塞风险［5］。此外，先行CEA，逆行穿刺可经动脉切口完成，避免独立穿刺点相关并发症，但导丝逆行进入时一定要格外小心，避免损伤主动脉瓣；股动脉入路置放猪尾导管行主动脉弓造影，有助于确定近端病变位置，保证支架释放准确。②术后再狭窄。一般将狭窄程度＞50%定义为再狭窄，再次干预指征为再狭窄基础上脑缺血症状复发或虽无症状但狭窄程度＞80%［6］。2012年发表的 CEA与 CAS比较试验（CREST）研究入选美国和加拿大117家临床中心无症状性或仅有短暂性脑缺血发作、一过性黑蒙、小卒中的颈动脉狭窄患者2 191例，接受30 d随机化治疗（CAS术1 086例，CEA术1 105例）并作超声复查，术后1、6、12、24、48个月随访评估显示，末次随访时CEA、CAS术后再狭窄率分别为6.0%和6.3%［7］。Sf y roeras等［4］经Meta分析发现，133例颈动脉串联病变患者经复合手术治疗后随访12～36个月，10例（7.5%）出现近端病变再狭窄（4例有症状），其中7例接受二次手术（4例球囊成形，3例旁路移植）。③术中TCD超声监测。颈动脉串联病变为多发性严重狭窄病变，术中需格外注意脑血流监测，避免围手术期过度灌注发生。我们采用TCD超声于术中、术后24 h、出院时3次监测评估大脑中动脉血流变化，若血流速度增加超过术前基础的50%，则考虑为过度灌注，需术中行限制性血管开通，积极控制血压，必要时给予脱水药物，9例患者因此未出现严重过度灌注及相关并发症。④抗血小板药物应用。为避免围手术期脑卒中发生，CAS术前需给予充分抗血小板治疗，这样可能会增加CEA术围手术期出血风险，但多项随机对照研究证实，双联抗血小板药物应用最终并未增加CEA术围手术期出血风险［8-10］。本组所有患者术前3 d开始服用阿司匹林和氯吡格雷，围手术期及术后随访期均未见严重出血事件发生。

总之，CAS配合CEA复合手术治疗颈动脉串联病变是安全有效的，但仍需更大样本远期随访研究结果进一步证实。

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